PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

Manado, Januari 2018

Nomor : B/ /X/2018
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada
Yth. Kepala RS TNI AU
Lanud Sam Ratulangi
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi Nomor/

B/ /X/2018 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS TNI AU Lanud Sam
Ratulangi, setelah melalui proses kredensial/Rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas :

Nama :

Keahlian :

Demikian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis RS TNI AU
Lanud Sam Ratulangi

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL

Kapten Kes NRP 533133
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan Keperawatan di lingkungan Kamar Bersalin dan Ruang Nifas RS TNI
AU Lanud Sam Ratulangi diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang Keperawatan dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Partus Normal
2 Heacting Perinium
3 Section
4 Injeksi IM /IV / SC
5 DC
6 VT ( Vagina Toucher )
7 ANC
8 DNC
9 Nebulizeri
10 Pasang KB
11 Lepas KB
12 Rawat Luka
13 Pasang Infus
14 RT ( Rectal Toucher )
15 Imunisasi
16 Pemberian Vitamin A
17
18
19
20

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Manado Januari 2018

Ketua Komite Keperawatan
RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

Noelita Kawuwung, A.Md.Kep

Pengatur IId/ 198411032007122001