Form DIF 7c

FORMULIR MONITORING KONT

Nama Kasus : Petugas Monitoring

Umur/Jenis Kelamin : Nama
Alamat : Unit kerja
Tgl Mulai Sakit : Tanggal
Tgl Mulai Diobati :
Tgl Selesai Pengobatan :
Kondisi terakhir : (sembuh/meninggal)
Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi :

Profilaksis
Lokasi Kontak (Rumah,
Jenis Sisa obat
No Nama Kontak Sekolah, Tempat kerja, Jumlah Tgl mulai
Kelamin saat
Tempat bermain, dll) hari minum
dikunjungi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
MONITORING KONTAK ERAT

etugas Monitoring
:
:
:

Profilaksis
Status PMO
Putus profilaksis Efek samping Sudah dijelaskan Kondisi terakhir
Nama (Keluarga /Teman/
(DO), jika ya obat yang minum obat (sehat/sakit/
PMO Orang yg
sebutkan jml hari dialami (Sudah/Belum) meninggal)
merawat/dll)
minum obat