LEMBAR MESO

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA NUSA DUA

No RM ………………………………………………… No Resep ……………………………………………………….

Nama ………………………………………………… Jenis Kelamin P/L
Bila P : Hamil/Menyusui/Tidak Hamil/Tidak Menyusui/Kontrasepsi/Tidak Tahu
Umur …………………………… (Th/bln/hr) Berat Badan …………… Kg
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………..
No Tep/HP …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokter ………………………………………………… Diagnosis ………………………………………………………..
Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)
 gangguan ginjal  gangguan hati  alergi  kondisi medis lainnya  faktor industri pertanian kimia dll
ESO :
Bentuk/Manifestasi ESO yang terjadi Saat/tgl/jam mulai terjadi Kesudahan ESO (beri tanda X)
Tanggal/jam ……………………………………..
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum sembuh
 Tidak tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami :

OBAT (yang digunakan sebelum terjadi reaksi)

Nama Obat BENTUK Nama Pemberian Indikasi
(nama dagan&merk, beri tanda * Generik Cara Dosis/Waktu Tgl/jam Tgl/jam
pada obat yang dicurigai) mulai akhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pengobatan (terhadap reaksi yang muncul) :

Akibat: Ya Tidak gambarkan

Tingkat Keparahan : Mengancam jiwa Mondok Mengunjungi dokter

Keterangan : (mis. Kecepatan timbulnya ESO, reaksi stl obat dihentikan, dll)

Data laboratorium (bila ada) & tgl. Pemeriksaan

…………………….., tgl……………………………………… Tanda Tangan Pelapor Nama terang

 NARANJO ADVERSE DRUG REACTION PROBABILITY SCALE

Tidak
No Pertanyaan Ya Tidak Tahu/Tidak Skor Keterangan
Jelas
1 Apakah sebelumnya terdapat +1 0 0
laporan mengenai reaksi yang sama?
2 Apakah kejadian tidak diharapkan +2 -1 0
muncul setelah penggunaan obat
yang diduga menimbulkan reaksi
yang tidak diharapkan?
3 Apakah reaksi obat yang tidak +1 0 0
diharapkan membaik bila
penggunaan dihentikan atau pasien
diberikan antagonis spesifik?
4 Apakah reaksi obat muncul kembali +2 -1 0
bila obat digunakan lagi?
5 Apakah terdapat penyebab lain -1 +2 0
(selain obat) yang secara mandiri
menyebabkan reaksi?
6 Apakah reaksi timbul kembali bila -1 +1 0
pasien diberi placebo?
7 Apakah obat terdeteksi dalam darah +1 0 0
(atau carian lainnya) dalam
konsentrasi yang diketahui dapat
menimbulkan efek toksik?
8 Apakah reaski semakin parah bila +1 0 0
dosis obat dinaikkan, atau
keparahan berkurang bila dosis obat
diturunkan?
9 Apakah pasien mengalami reaksi +1 0 0
serupa pada penggunaan obat
serupa paparan sebelumnya?
10 Apakah kejadian tidak diharapkan +1 0 0
didukung oleh adanya bukti
objektif?
TOTAL NILAI =
NILAI Adverse Event Possible = 1-4
Probable = 5-8
Definite = 9 atau lebih
Maximum Possible Score = 13