Halaman 1/2

No. RM :
Nama :
Rumah Sakit
PRIMA SEHAT PEKALONGAN Tgl. Lahir :
Jl. Pantura Rembun No. 1,
Kecamatan Siwalan, Kabupaten Pekalongan, Alamat :
51137 Pasien : BPJS/UMUM
E-mail : rsprimasehat@gmail.com
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
*Isi salah satu dengan memberi tanda centang (P)
Penggunaan Obat Sebelum Admisi*: Tidak Menggunakan Obat. Ya, Dengan Rincian Sebagai Berikut :
Waktu Kelanjutan*
N Sumber
Nama Obat Dosis Frekuensi Penggunaan Lanjut, ganti
o Obat Lanjut Stop
Obat dosis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rekonsiliasi obat saat admisi : Tanggal :
Membandingkan antara : Pukul :
Daftar penggunaan obat sebelum admisi Tanda Tangan Dokter/Apoteker/Perawat
dengan resep/instruksi pengobatan saat
admisi.
(…………………………………………………..)
REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER

Waktu Kelanjutan*
N Sumber
Nama Obat Dosis Frekuensi Penggunaan Lanjut, ganti
o Obat Lanjut Stop
Obat dosis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Rekonsiliasi obat saat transfer : Tanggal :
Membandingkan antara : Pukul :
Daftar penggunaan obat dari ruang rawat Tanda Tangan Dokter/Apoteker/Perawat
sebelumnya, dan resep atau instruksi
pengobatan diruang rawat sekarang.

(…………………………………………………..)
 Halaman 2/2

REKONSILIASI OBAT SAAT PULANG

Waktu Kelanjutan*
N Sumber Frekuens
Nama Obat Dosis Penggunaa Lanjut, ganti
o Obat i Lanjut Stop
n Obat dosis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rekonsiliasi obat saat pulang : Tanggal :
Membandingkan antara : Pukul :
Daftar penggunaan obat 24 jam terakhir, dan Tanda Tangan Dokter/Apoteker/Perawat
resep obat pulang.

(…………………………………………………..)
FORMULIR OBAT PULANG
N
Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Instruksi Khusus
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanggal :
Pukul :
Pasien/Keluarga Tanda Tangan Dokter/Apoteker/Perawat

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Pemberian Informasi Obat Ceklis Verifikasi Ceklis

1. Cara Penggunaan Obat 1. Idenifikasi Pasien
2. Indikasi Obat 2. Nama Obat
3. Cara Pemberian Obat 3. Dosis dan Jumlah Obat
4. Efek Samping Obat 4. Waktu Pemberian