FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Puskesmas Rajabasa Lama

Nama
Usia
No. RM

Tgl Daftar Obat yang Keparahan Reaksi Alergi

Menyebabkan Alergi Berat Sedang Ringan Tidak Tahu Bentuk Reaksi

 Tidak tahu ada alergi

 Tidak ada alergi

Daftar Obat yang Sedang/Pernah Dikonsumsi

(Obat yang dikonsumsi dirumah atau digunakan 1 bulan terakhir termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Ket. Perubahan
Tindak Lanjut
Frekuensi Cara Waktu Aturan
No Nama Obat Dosis Pemberian Pemberian Konsumsi Stop Lanjut Pakai

 Saat ini tidak mengkonsumsi obat

 Membawa obat dari rumah

Tanggal/Jam:

Apoteker/ Petugas Farmasi yang Melakukan

Rekonsiliasi Obat

(Nama Jelas dan Ttd)