Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR FORMULIR

PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT


PUSKESMAS RAJABASA LAMA PUSKESMAS RAJABASA LAMA

Pasien : Hari/tgl : Pasien : Hari/tgl :


RM : Ruangan : RM : Ruangan :
Umur : Dokter : Umur : Dokter :
Alamat : Apoteker : Alamat : Apoteker :

No. Informasi yang diberikan Keterangan No. Informasi yang diberikan Keterangan
1 Nama Obat 1 Nama Obat
2 Kegunaan/ Indikasi 2 Kegunaan/ Indikasi
3 Aturan pakai 3 Aturan pakai
4 Jumlah yang diberikan 4 Jumlah yang diberikan
5 Cara penyimpanan obat 5 Cara penyimpanan obat
6 Efek Samping Obat 6 Efek Samping Obat
7 Kontraindikasi obat 7 Kontraindikasi obat
8 Lama Penggunaan Obat 8 Lama Penggunaan Obat
9 Informasi Lain 9 Informasi Lain

Yang diberikan informasi Yang memberikan informasi Yang diberikan informasi Yang memberikan informasi

FORMULIR FORMULIR
PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT
PUSKESMAS RAJABASA LAMA PUSKESMAS RAJABASA LAMA

Anda mungkin juga menyukai