FORMULIR MONITORING PENGGUNAAN OBAT

UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA

Nama Petugas Nama Pasien

Tanggal Alamat Pasien
Jam Usia Pasien
Lama Percakapan No. Telepon
Penerima Telepon

Tgl R/ No. R/ Nama Dokter

R/ R/ R/

Tgl Obat habis : Tgl Obat habis : Tgl Obat habis :

Bagaimana kondisi pasien setelah menggunakan obat ?
Sembuh Tambah Parah
Membaik Muncul Masalah Baru
Tetap
Bila muncul masalah/pertanyaan baru deskripsikan di tempat yang disediakan

Kategori Permasalahan
1. Dosis 6. Kemungkinan Interaksi
2.Cara Pemakaian 7. Kemungkinan Efek Samping
3. Waktu Minum Obat a. Ketersediaan (Lama)
4. Frekuensi Minum Obat b. Harga
5. Kepatuhan
Kategori Terapi
1. Sistem Pencernaan 9. Nutrisi dan Darah
2. Sistem Kardiovaskuler 10. Penyakit Tulang, Otot dan Sendi
3. Sistem Pernapasan 11. Mata
4. Sistem Saraf Pusat 12. Telinga, Hidung, Orofaring
5. Infeksi 13. Kulit
6. Sistem Endokrin 14. Produk Imunologis dan Vaksin
7. Obstetri, Ginekologi, Saluran Kemih 15. Anestesi
8. Penyakit Malignan
Pemecahan Permasalahan Saran/produk yang direkomendasikan
Memberitahu dokter
Dirujuk ke dokter
Diberi saran
Ditawarkan produk yang dapat membantu

Saran/informasi dari pasien