LEMBAR PERSETUJUAN

DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : L/P *)
Umur :
Alamat :
Adalah istri / anak / orang tua *) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg. :
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah
mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur
atau dikoordinir oleh perawaat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada petugas farmasi untuk dilakukan
pengadaan obat.
3. Obat dari depo farmasi diserahkan kepada perawat berdasarkan dosis per harinya
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh petugas farmasi dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada pasien.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga.
Pontianak,……...……………2017

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Perawat Yang membuat persetujuan

……………………………. ………………………………
 LEMBAR SERAH TERIMA OBAT
DI RUANG
Nama Pasien : No. Kamar :
Umur : No. Reg. :
No. Tanggal Nama Obat Jumlah TTD / TTD/ Keterangan
nama terang nama
perawat terang
keluarga
pasien
1

5
 FORMULIR PEMBERIAN OBAT
Nama Pasien : Umur : Ruang : No. Reg :
Tgl
Nama Obat Terima
: (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Dosis :

Cara Sisa
Pemberian
(rute) :
Tgl
Nama Obat Terima
: (jumlah)
Penerima
Dosis : rina Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Cara
Pemberian Sisa
(rute) :
Tgl
Nama Obat Terima
: (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Dosis :

Sisa
Cara
Pemberian
(rute) :
Tgl
Nama Obat Terima
: (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Dosis : Sisa

Cara
Pemberian
(rute) :

Tgl
Nama Obat Terima
: (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Dosis :
Sisa

Cara
Pemberian
(rute) :
L. KEGIATAN SENTRALISASI OBAT
1. Penanggung Jawab :
2. Tujuan :
Mampu melaksanakan peran katim dalam pengelolaan sentralisasi obat dan mendokumentasikan
hasil pengelolaan sentralisasi obat dengan benar.
3. Rencana Strategi :
a. Melakukan persiapan sentralisasi obat meliputi informed consent, format serah terima obat dan
format pemberian obat oral/ injeksi.
b. Melaksanakan sentralisasi obat berkolaborasi dengan dokter dan bagian farmasi
c. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan pengelolaan sentralisasi obat.
4. Pelaksanaan :
Topik :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat ::
Karu :
Katim :
Perawat :
Pelaksana
Pembimbing :
Supervisor :
a. Struktur (input)
1 Pelaksanaan sentralisasi obat dilaksanakan di ruang
2 Persiapan dilakukan sebelumnya.
3 Perawat yang betugas.
b. Proses
1. Pelaksanaan sentralisasi obat dilakukan sesuai dengan ruangan yang telah ditentutan dan pasien
yang menyetujui informed consent untuk dilkukan sentralisasi obat.
2. Pelaksanaan sentralisasi obat sesuai dengan alur yang telah ditentukan.
c. Hasil
1. Pasien puas dengan hasil pelaksanaan sentralisasi obat.
2. Obat dapat diberikan secara tepat dan benar.
3. Perawat mudah mengontrol pemberian obat.
4. Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar.