LEMBAR PERSETUJUAN

DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : L/P *)
Umur :
Alamat :

Adalah istri / anak / orang tua *) dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg. :
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah
mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur
atau dikoordinir oleh perawaat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada petugas farmasi untuk dilakukan
pengadaan obat.
3. Obat dari depo farmasi diserahkan kepada perawat berdasarkan dosis per harinya
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh petugas farmasi dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada pasien.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga.
Paiton,...2014

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
 Katim Yang membuat persetujuan

Saksi-saksi
1. .. 2..

LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

DI RUANG
 Nama Pasien : No. Kamar :
Umur : No. Reg. :
No. Tanggal Nama Obat Jumlah TTD / TTD/ Keterangan
nama terang nama
perawat terang
keluarga
pasien
1

FORMULIR PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : Umur : Ruang : No. Reg :
 Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerim
a
Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Paraf
Dosis : f f

Cara
Pemberian
Sisa
(rute) :
Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerim
a
Dosis : rina Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Paraf
f f

Cara
Pemberian
(rute) :
Sisa
Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerim
a
Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Paraf
Dosis : f f

Cara
Sisa
Pemberian
(rute) : Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerim
a
Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Paraf
f f

Dosis :

Sisa

Cara
Pemberian
(rute) :

Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerim
a
Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Para Jam Paraf Jam Paraf
f f

Dosis :

Sisa
Cara
Pemberian
(rute) :