INSTRUMEN SUPERVISI PROSEDUR INFORM CONSENT

TINDAKAN KEDOKTERAN
Nama Perawat : Hari/Tanggal :
Supervisor : Ruangan :

Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.

NO KRITERIA DILAKUKAN
YA TIDAK
1 Dokter anestesi menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya,
kondisi klinis, rencana tindakan medis, rencana teknik anestesi
beserta obat yang akan digunakan.

2 Penjelasan harus mencakup resiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi, prognosis dan rencana tatalaksananya.

3 Penjelasan juga mencakup perawatan pasca bedah.

4 Penjelasan dilakukan dengan menggunakan bahasa yang dipahami
oleh pasien, sesuai tingkat pendidikan.

5 Bilamana diperlukan dapat digunakan alat peraga / gambar untuk

memudahkan penjelasan.

6 Selama prosedur penjelasan, pasien berhak untuk bertanya.

7 Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa

yang telah dimengerti. Jika ada bagian penting yang tidak
dimengerti oleh pasien atau disalahmengertikan,

8 dokter harus mengulangi penjelasannya hingga pasien mengerti.

Semua penjelasan lisan dokter harus juga dicatat dalam bentuk
tertulis.
a. Apabila penjelasan menyangkut hal-hal khusus dan
tidak.
b. Tercakup di dalam lembar persetujuan Tindakan
Medis, dapat dicatat dalam lembar tersendiri.
c. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien
berhak menyetujui atau menolak tindakan medis yang akan
dilakukan.
d. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan medis
yang disebut, maka pasien akan menandatangani lembar
Persetujuan tindakan medis.
e. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang
akan dijalaninya, maka pasien menandatangani lembar
Penolakan Tindakan Medis.
 f. Persetujuan atau penolakan tindakan medis
ditandatangani oleh pasien atau keluarga yang
bertanggungjawab, saksi, dan dokter yang yang memberikan
penjelasan di atas.
g. Persetujuan atau penolakan tindakan medis harus
memuat identitas dan alamat pasien, serta identitas dan
alamat keluarga yang bertanggungjawab.
h. Penjelasan tertulis serta lembar persetujuan atau
lembar penolakan tindakan medis dijadikan satu dan
dimasukkan bersama dokumen lain dalam Rekam Medis
pasien.

Total Skor

Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 8

Tanggapan yang disupervisi :

…………………………………………………………………………………………………
……………
Pengarahan langsung :
…………………………………………………………………………………………………
……………………..
Saran dan tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………
…………………..

Yang disupervisi , Supervisor,

(…………………………..……………)
(………………………………………..)

Mengetahui,
Manajer keperawatan

(…………………………………………………….)