13 RENCANA

PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING).docx

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM CEMPAKA LIMA Nama :
Jl.Politeknik, Gp.Beurawe, Banda Aceh Jenis Kelamin :
Telp.(0651) 33345, Fax. (0651) 31105 Tanggal Lahir :
NIK :
Mohon Ditempel Stiker Jika Ada

REKONSILIASI OBAT
Unit / Ruang :
Alergi Obat / Makanan / Lainnya :
Permintaan Obat Dari
Obat Yang Rumah
Tgl Nama Obat Dosis Diberikan Dilanjutkan
Frekuensi Rute
& (Obat Yang Sedang Digunakan Saat Ini) (mg, ml, Saat Masuk? Saat Pulang?
Jam mcg, unit)
Ya Tidak Ya Tidak

Nama dan Tanda Tangan Perawat/Apoteker : Tanggal :

Diisi oleh Petugas Farmasi

Petunjuk Bagi Dokter :

1. Dokter akan menjelaskan semua pengobatan yang tidak dilanjutkan dan dokumentasikan dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
2. Dokter akan mereview daftar di atas, yang telah yang telah dilengkapi sesuai dengan yang diketahui perawat,
setelah itu membubuhkan nama, tanda tangan tanggal dan waktu.

Nama dan Tanda Tangan Dokter : Tanggal :

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

F010/RM/RSUCL/2020
 TUJUAN Untuk memastikan bahwa histori pengobatan setiap pasien didokumentasikan oleh perawat pada
saat masuk dan direkonsiliasi oleh dokter. Setelah pulang, form akan digunakan untuk
memastikan bahwa semua obat telah ditangani.
SIFAT DARI Form Rekonsiliasi Obat merupakan dokumen hukum yang mendokumentasikan manajemen
FORM pengobatan pasien yang aman dan efektif.
Formulir ini akan digunakan untuk mengidentifikasi pengobatan pasien saat ini, dosis dan
penjadwalannya. Rekonsiliasi Obat akan dilakukan untuk mengklarifikasi perbedaan antara
regimen pengobatan pasien saat ini dan catatan terbaru dari obat- obatan yang diresepkan. Hal ini
akan memungkinkan bagi para praktisi medis untuk meninjau informasi dan pesanan obat dan
dosis yang tepat untuk pasien, saat masuk maupun pulang dari rumah sakit. Semua obat pasien
akan direkonsiliasi dalam waktu 24 jam setelah masuk. Form Rekonsiliasi Obat merupakan form
satu sisi dan diisi dengan tinta hitam.

PETUGAS YANG Perawat Instalasi Gawat Darurat / Dokter / Apoteker yang melengkapi form
BERTANGUNG
JAWAB

PETUNJUK 1. Saat mulai mengisi formulir ini tempelkan , label identifikasi pasien di sudut kanan formulir
PENGISIAN ini.
2. Lengkapi kolom tanggal dan jam pengisian
3. Lengkapi kolom alergi obat bila perlu, yang menunjukkan adanya alergi obat saat ini,
makanan dan lingkungan
4. Histori pengobatan akan diperoleh dari pasien dan / atau anggota keluarga yang hadir pada
saat pasien masuk rumah sakit. Obat-obatan akan diperoleh dari ringkasan rujukan pasien, bila
ada.
5. Lengkapi nama, dosis, frekuensi dan rute masing-masing obat
6. Centang di kolom "Ya" atau "Tidak" untuk menunjukkan jika obat dari rumah diberikan pada
saat masuk.
7. Formulir harus ditandatangani oleh perawat yang mengisi formulir ini pada saat masuk.
8. Dokter menandatangani dan mengisi tanggal untuk memastikan proses rekonsiliasi telah
dilakukan dan semua obat yang dibutuhkan telah dipesan.
9. Saat pasien pulang, centang di kolom "Ya" atau "Tidak" pada kolom Obat Rumah Yang
dilanjutkan saat pulang.

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

F010/RM/RSUCL/2020