1

LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
TRIWULAN IV TAHUN 2015

A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cermin dari suatu proses yang
berkesinambungan yang berorientasi pada hasil sehingga memberi kepuasan kepada
pengguna jasa. Perkembangan masyarakat yang semakin kritis memandang mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya dilihat dari aspek klinis saja, tetapi juga aspek
keselamatan pasien dan aspek proses pemberian pelayanan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan RSUD Kajen Tri Wulan IV
(Oktober 2015 – Desember tahun 2015) telah dilaksanakan sesuai dengan kondisi di
unit kerja dengan mempertimbangkan segala aspek yang mempengaruhi.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien terhadap pimpinan rumah sakit, maka disusunlah “Laporan
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kajen
Tri Wulan IV Tahun 2015”.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan gambaran tentang hasil evaluasi pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Kajen.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui hasil evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu.
b. Untuk mengetahui hasil evaluasi pelaksanaan program sasaran keselamatan
pasien.
c. Untuk menganalisa hasil evaluasi pelaksanaan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
d. Untuk mengetahui kendala-kendala dalam melaksanakan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Untuk menentukan langkah-langkah yang akan dilakukan berdasarkan hasil
evaluasi pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 2

C. DASAR
1. Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen Nomor : 445/61/2014 tanggal 4
November 2014 tentang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Kajen.
2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kajen.
3. Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2015.

D. MEKANISME PENYUSUNAN LAPORAN

Mekanisme penyusunan laporan hasil evaluasi pelaksanaan program kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara berjenjang sebagai berikut :
1. Setiap unit kerja secara rutin setiap bulan atau periode yang sudah ditetapkan
mencatat hasil evaluasi pelaksanaan indikator mutu menggunakan format sensus
harian.
2. Kepala unit kerja atau petugas yang ditunjuk melakukan rekap hasil evaluasi
pelaksanaan indikator mutu dan melaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
setiap 1 (satu) bulan sekali.
3. Tim Peningkatan Mutu melakukan rekapitulasi, tabulasi, dan analisa hasil
evaluasi pelaksanaan indikator mutu dari tiap unit kerja setiap 3 bulan.
4. Tim Peningkatan Mutu menyerahkan hasil evaluasi pelaksanaan indikator mutu
dan analisanya kepada Ketua Komite PMKP.
5. Ketua Komite PMKP membuat laporan kepada Direktur.

E. PELAKSANAAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU

1. Waktu
Program PMKP yang sudah ditetapkan oleh Direktur RSUD Kajen dilaksanakan
mulai tahun 2014.
2. Tempat
Program PKMP dilaksanakan oleh setiap unit kerja sesuai dengan indikator
mutu yang ada di unit kerja.
3. Penetapan area prioritas peningkatan mutu
Area prioritas peningkatan mutu yang dievaluasi dan ditingkatkan mutu
pelayanannya ditetapkan Direktur bersama dengan Komite PMKP dan unit kerja
yang terkait.
 3

4. Hasil Evaluasi Pelaksanaan PMKP Tri Wulan IV

a. Indikator Area Klinis

Capaian
Kode Indikator Area Klinis Standar
Oktober November Desember
2015 2015 2015
IAK. 1 Pengkajian Awal Resiko 100 % 45% 61,8% 65,3%
Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap.
IAK. 2 Pelaporan Hasil Nilai Kritis 100 % 94,6% 95,4% 89,8%
Laboratorium.
IAK. 3 Waktu Tunggu Pelayanan 100 % 100% 100% 100%
Rontgen Thorax.
IAK. 4 Angka Kejadian ILO <2% 0% 0% 0%
(Infeksi Luka Operasi)
Infeksi Insisional
Superfisial.
IAK. 5 Peresepan Analgetik Pasien 100 % 2,5% 7% 3%
Rawat Jalan.
IAK. 6 Kejadian Kesalahan dan 0% 0,04% 0,03% 0%
Kejadian Nyaris Cedera
yang Terkait dengan
Kesalahan Pengobatan.
IAK. 7 Pengkajian Pre Anastesi 100 % 57,1% 63,2% 76,8%
General Sebelum
Pembedahan.
IAK. 8 Angka Reaksi Transfusi. 0 0 1,9% 1,3%
IAK. 9 Kelengkapan Pengisian 100 % 64,8% 71% 79,3%
Informed Consent Pada
Tindakan Pembedahan.
IAK. 10 Angka Phlebitis. < 2,2‰ 1,8‰ 1,5‰ 1,2‰

Berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan indikator area klinis tersebut, sebagian

besar indikator belum tercapai, meliputi : Pengkajian Awal Risiko Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap, Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium, Peresepan Analgetik
Pasien Rawat Jalan, Pengkajian Pre Anastesi General Sebelum Pembedahan, Angka
Reaksi Transfusi, dan Kelengkapan Pengisian Informed Consent Pada Tindakan
Pembedahan.
 4

b. Indikator Area Manajemen ( IAM )

Capaian

Kode Indikator Area Manajemen Standar

Oktober November Desember
2015 2015 2015

IAM. 1 Angka Obat yang Mencapai <1% 0,6% 1,1% 1,2%

Kadaluarsa.
IAM. 2 Pencatatan dan Pelaporan 100 % 40% 40% 100%
Kegiatan Pelayanan Rumah
Sakit.
IAM. 3 Angka Laporan Insiden Minimal 80% 25% 50% 75%
Keselamatan Pasien yang ditindaklanjuti
ditindaklanjuti.
IAM. 4 Pemanfaatan BOR 65 - 80 % 72,2% 72,3% 73,7%
IAM. 5 Harapan Pelanggan (Pasien dan Minimal 80 % 76,5% - -
Keluarga) menyatakan
puas
IAM. 6 Ketepatan Waktu Pengusulan 100 % 100% 100% 33,3%
Kenaikan Gaji Berkala bagi
Pegawai PNS.
IAM. 7 Prosentase Pasien BPJS Kes PBI - 41,2% 45,6% 42,8%

yang Berobat.
IAM. 8 Ketepatan Waktu Pelaporan 100% 100% 100% 100%

Laporan Arus Kas, Laporan

Realisasi Anggaran, dan Laporan

Operasional.
IAM. 9 Angka Kejadian Jarum dibuang 0 12 7 5

Tidak pada Tempatnya.

Berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan indikator area manajemen tersebut, sebagian

besar indikator belum tercapai, meliputi : Angka Obat yang Mencapai Kadaluarsa, Angka
Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang ditindaklanjuti, Harapan Pelanggan (Pasien dan
Keluarga), Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Berkala bagi Pegawai PNS, dan Angka
Kejadian Jarum dibuang tidak pada tempatnya.
 5

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Capaian
Indikator Sasaran Keselamatan
Kode Standar
Pasien Oktober November Desember
2015 2015 2015

SKP. 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % 99,3% 80,5% 88,2%

dengan Benar.
SKP. 2 Kepatuhan Komunikasi Verbal yang 100 % 88% 83,1% 87,3%

Efektif.
SKP. 3 Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit 100 % 0% 50% 100%

Terkonsentrasi.
SKP. 4 Angka Kepatuhan Melakukan Time 100 % 55% 75,2% 81,8%

Out dalam Prosedur Pembedahan.

SKP. 5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan. 100 % 76% 75,5% 83,9%

SKP. 6 Angka Kejadian Pasien Jatuh. 0 1 0 2

Berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan indikator sasaran keselamatan pasien

tersebut, indikator yang sudah tercapai hanya indikator Kepatuhan Penyimpanan
Elektrolit Terkonsentrasi Tinggi.
 6

5. Hambatan Evaluasi Pelaksanaan Program PMKP

Beberapa hambatan dalam evaluasi pelaksanaan program PMKP :
a. Pemahaman unit kerja terhadap indikator mutu belum sama sehingga menimbulkan
persepsi yang berbeda.
b. Laporan hasil evaluasi dari unit kerja belum sepenuhnya tepat waktu sehingga
rekapitulasi oleh Komite Peningkatan Mutu mengalami keterlambatan.

6. Penutup
Demikian laporan pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Kajen Tri Wulan IV (bulan Oktober – Desember tahun 2015), semoga
dapat menjadi evaluasi untuk kegiatan PMKP selanjutnya.

Kajen, 14 Januari 2016

RSUD KAJEN
KABUPATEN PEKALONGAN Ketua Komite PMKP

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B LILIK RESTIKA RINI, SKM, M.Kes
Pembina NIP. 19880605 201001 2 009
NIP. 19700429 199903 1 002