RUMAH SAKIT MULTAZAM GORONTALO

Jl. Gelatik, No. 158, Kel. Heledulaa Utara

Kec. Kota Timur, Kota Gorontalo
No. Telp. (0435) 8522374, Fax. (0435) 8522498
Email : rs.multazam@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MULTAZAM
NOMOR : 011/03/SK-RSM/IX/2023

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS KEPADA TENAGA KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT MULTAZAM

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis

yang optimal dan meningkatkan keselamatan pasien di RS
Multazam, perlu Surat Penugasan Klinis Tenaga
Keperawatan;
b. bahwa Surat Penugasan Klinis kepada Tenaga Keperawatan
di RS Multazam perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RS Multazam tentang Surat Penugasan
Klinis kepada Tenaga Keperawatan di RS Multazam;
MENGINGAT : a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan
publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112,
tambahan gambaran Negara RI Nomor 5038);
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
d. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 RUMAH SAKIT MULTAZAM GORONTALO
Jl. Gelatik, No. 158, Kel. Heledulaa Utara
Kec. Kota Timur, Kota Gorontalo
No. Telp. (0435) 8522374, Fax. (0435) 8522498
Email : rs.multazam@gmail.com

e. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor
126, Tambahan lembar Negara RI Nomor 5542);
f. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun
2019 Nomor 173, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
6391);
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK-01-07-MENKES-
425-2020 tentang Standar Profesi Perawat;
h. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1128 Tahun 2022
Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MULTAZAM
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS KEPADA TENAGA
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT MULTAZAM
PERTAMA : Memberikan Surat Penugasan Klinis kepada :
Nama : Agril Pratama Mohune, S.Kep.,Ns
Kualifikasi : Tenaga Keperawatan
sesuai dengan Surat Kewenangan Klinis tersebut.
KEDUA : Memberikan Surat Penugasan Klinis kepada Agril Pratama
Mohune, S.Kep.,Ns sebagai Tenaga Keperawatan di Rumah
Sakit Multazam dengan Surat Kewenangan Klinis terlampir
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terhadap
perubahan, akan di perbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gorontalo
Pada Tanggal : 15 September 2023

Rumah Sakit Multazam

dr. H. RENNY IBRAHIM

Direktur
 RUMAH SAKIT MULTAZAM GORONTALO
Jl. Gelatik, No. 158, Kel. Heledulaa Utara
Kec. Kota Timur, Kota Gorontalo
No. Telp. (0435) 8522374, Fax. (0435) 8522498
Email : rs.multazam@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk perawat dalam menjalankan
prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Multazam Kota Gorontalo
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : Agril Pratama Mohune, S.Kep.,Ns
Kualifikasi : Pra PK
DISETUJUI KET
DENGAN
NO KOMPETENSI KLINIK MANDI
SUPERVI
RI
SI

Melakukan ASKEP dengan lingkup √

1.
keterampilan teknis dasar.
Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka √
2.
budaya dalam ASKEP.
Melakukan komunikasi terapetik di dalam √
3
ASKEP.
4. Menerapkan caring di dalam Keperawatan. √
5. Menerapkan prinsip keselamatan pasien. √
Menerapkan prinsip pengendalian dan √
6.
pencegahan infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim dalam ASKEP. √
Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan √
8.
keperawatan.
Melakukan proses edukasi kesehatan pada √
9.
klien terkait dengan kebutuhan dasar.
10 Mampu melakukan BHD √

KETERANGAN :
 RUMAH SAKIT MULTAZAM GORONTALO
Jl. Gelatik, No. 158, Kel. Heledulaa Utara
Kec. Kota Timur, Kota Gorontalo
No. Telp. (0435) 8522374, Fax. (0435) 8522498
Email : rs.multazam@gmail.com

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Krendensial

Rahmudin Bahuwa, S.Kep.Ns. Mutmaina Mohamad,S.Kep, Ns.