Jln. Yusuf Martadilaga No.

56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BENGGALA:

NO : ..........................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
DI RUMAH SAKIT BENGGALA

DIREKTUR RUMAH SAKIT BENGGALA

Menimbang :
a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu ditingkatkan untuk
menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien;
b. bahwa komite tenaga kesehatan lainnya memiliki peran strategis
dalam meyelenggarakan tata kelola klinis yang baik dengan

mengandalkan kompetensi dan prilaku staf yang merupakan

tenaga kesehatan di rumah sakit;
c. bahwa susunan pengurus komite tenaga kesehatan lainnya perlu
diatur dengan menerbitkan surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Benggala.
d. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2016 — 2019;

Mengingat :
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;

3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 36
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796
Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HATI

:
MULIA TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE
TENAGAKESEHATAN LAINNYA

KESATU : Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya sebagaimana

dimaksud, tercantum dalam Lampiran I Surat Keputusan ini.
KEDUA : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Diktum kesatu mempunyai fungsi, tugas dan wewenang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran dua Surat Keputusan ini.

KETIGA : Susunan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya tercantum

dalam Lampiran Tiga Surat Keputusan ini dan secara teknis
bertanggung jawab kepada Direktur.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

akan diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 03 Januari 2018

Direktur

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU HATI MULIA

KENDARI NOMOR : 203/KEP/RSUHM/I/2018
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA.

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
PADA RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

DIREKTUR

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

KETUA KOMITE TENAGA

KESEHATAN LAINNYA

Wa Ode Yuliastri, M.Si, Apt.

SEKRETARIS

Ragil Pujimulyawati

Wijirama

ANGGOTA
ANGGOTA
Aswar Annas, SKM
Frumentius Mai, S.Sos.
Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
HATI MULIA
Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

LAMPIRAN II :KEPUTUSAN DIREKTUR RSU HATI

MULIA NOMOR : 203 /KEP/RSUHM/I/2018
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAINNYA

FUNGSI DAN TUGAS SERTA WEWENANG

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
PADA RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

A. Fungsi dan Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Meningkatkan mutu dan profesionalisme tenaga kesehatan lain yang
bekerja di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun data dasar profil tenaga kesehatan lain sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga kesehatan lainnya;
c. Melakukan audit profesi tenaga kesehatan lainnya;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

2. Melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang berkerja

di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun daftar Rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;
b. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Lainnya;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

3. Menjaga disiplin, etika dan prilaku tenaga kesehatan lainnya yang bekerja
di rumah sakit dengan tugas :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan lainnya;
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan

lainnya;
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik profesi dalam pelayanan kesehatan;
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
e. Memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.

B. Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
6. Memberikan rekomendasi pendidikan tenaga kesehatan berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
HATI MULIA

dr. Hj.Suhartini,Sp.OG
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU HATI MULIA

NOMOR : 203/KEP/RSUHM/I/2018
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE
TENAGAKESEHATAN LAINNYA

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PADA RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

Ketua : Waode Yuliastri,S.Farm,Apt

Sekretaris : Eka Maya Sari,SE
Anggota : Frumentius Mai,S.Sos
: Muhamad Safii,S.Pd

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
HATI MULIA

dr. Hj. Suhartini,Sp.OG

Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

RSU HATI MULIA

PANDUAN KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA KENDARI

2018

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya adalah proses evaluasi suatu rumah sakit
terhadap seorang tenaga kesehatan lainnya berdasarkan kualifikasi dan
kompetensinya, sehingga tenaga profesi tersebut layak diberikan penugasan
klinis dalam lingkungan rumah sakit untuk periode tertentu.
Kewenangan Klinis (Clinical Priνilege) adalah rincian kewenangan klinis
tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang dalam
lingkungan rumah sakit berdasarkan kompetensi dan kualifikasinya.

Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah surat penugasan

Direktur kepada seorang tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan

penunjang di rumah sakit berdasarkan kewenangan klinis yang ditetapkan
baginya. Penugasan klinis ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, untuk kemudian
dilakukan proses rekredensial.
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

Tenaga Kesehatan Lainnya adalah tenaga kesehatan profesional non medis dan
non keperawatan yang sudah diterima sebagai pegawai Rumah Sakit Umum
Hati Mulia, serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan melalui pendidikan
serta mempunyai kewenangan untuk melakukan pelayanan penunjang dalam
upaya
kesehatan.
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

Tenaga Kesehatan Lainnya yang dimaksud adalah :

1. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis

Kefarmasian (Asisten Apoteker)
2. Tenaga Gizi
3. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
4. Tenaga Perekam Medis
5. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : tenaga non kesehatan, dan Kesehatan
Lingkungan.

Proses kredensial menjamin tenaga kesehatan lainnya memiliki kompetensi

dalam memberikan pelayanan yang dilakukan dari segi pengetahuan,

ketrampilan, serta keahlian tertentu berdasarkan standar profesinya.

Proses kredensial mencakup tahapan telaah, verifikasi dokumen dan wawancara
yang dilakukan oleh kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga
kesehatan lainnya dan sekelompok orang yang dianggap dapat menelaah segala
hal yang terkait dengan keprofesian tenaga tersebut.

Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga kesehatan lainnya

merekomendasikan kepada Direktur agar ditetapkan penugasan klinis yang akan
diberikan kepada tenaga profesi tersebut berupa surat penugasan klinis. Surat
penugasan klinis berupa daftar kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya

untuk melakukan pelayanan penunjang dilingkungan Rumah Sakit Umum Hati

Mulia.

B. Tujuan

Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinis (clinical priνilege)dengan

melalui surat penugasan klinis (clinical appointment)kepada profesi tenaga
kesehatan lainnya dalam rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan
mutu profesi staf penunjang medik di Rumah Sakit Umum Hati Mulia.
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

C. Tugas Tim Kredensial Kesehatan Lainnya

1. Menyusun dan melakukan kompilasi daftar penugasan klinis sesuai masukan
dari kelompok tenaga kesehatan lainnya yang terkait berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku.
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas aspek kompetensi,
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

kesehatan fisik dan mental, perilaku dan etika profesi.

3. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional berkelanjutan.
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis tenaga
kesehatan lainnya bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten.
5. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang akurat.
6. Membuat rekomendasi berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen tenaga
kesehatan lainnyayang kemudian diajukan kepada Direktur.
7. Membuat laporan hasil kredensialtenaga kesehatan lainnya kepada Direktur

D. Kewenangan
Tim kredensial tenaga kesehatan lainnya mempunyai kewenangan memberikan

rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan

klinis (clinical appointment).

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kredensial yang dilakukan oleh tim kredensial tenaga kesehatan
lainnya adalah terhadap semua profesi tenaga kesehatan lainnya yang berada
dilingkungan Rumah Sakit Umum Hati Mulia dan serta memiliki surat keterangan
registrasi tenaga kesehatan atau surat keterangan ijin praktik, yaitu :
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

1. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian

(asisten apoteker)
2. Tenaga Kesehatan Masyarakat
3. Tenaga Gizi
4 Tenaga Perekam
Medis
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

5. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan

6. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : tenaga non kesehatan dan Kesehatan
Lingkungan.

Kredensial dilaksanakan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya serta

melibatkan tim kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga kesehatan lainnya,

secara bertahap dan terjadwal. Sedangkan rekredensial bisa dilakukan sewaktu-waktu

berdasarkan kebutuhan.

BAB III
TATA LAKSANA
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :

Pegawai mengajukan Permohonan

Pemberian Kewenangan Klinis
kepada Direktur
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

Direktur meminta Tim Kredensial

Profesi Penunjang Medik untuk
melakukan kredensial

Tim Kredensial Profesi dan

tim Profesi Penunjang Medik
melakukan kegiatan kredensial

Tim Kredensial Profesi Penunjang

Medik melaporkan hasil
kredensial dan
merekomendasikan pemberian
kewenangan klinis

Penerbitan kewenangan klinis oleh

Direktur

Keterangan :
1. Sebelum dilakukan permohonan, telah dilakukan kompilasi daftar kewenangan
klinis dengan masukan dari kelompok profesi penunjang medik yang
berdasarkan

norma keprofesian yang berlaku. Kewenangan klinis tersebut sesuai dengan

kriteria persyaratan kredensial berdasarkan masing-masing kompetensi tenaga
profesi penunjang medik.
2. Dalam tugasnya Tim kredensial penunjang medic bertanggung jawab kepada
Direktur, sehingga alur pelaksanaan kredensial melalui rekomendasi / disposisi
pejabat tersebut, selanjutnya wewenang pelaksanaan kredensial diserahkan pada
Tim yang ditugaskan.
3. Tim kredensial tenaga profesi penunjang medik melakukan pemeriksaan dan
pengkajian atas aspek kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku serta
etika profesi. Selanjutnya dilakukan wawancara bersama kelompok profesi

pemohon yang kompenten

 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

4. Jika dalam proses pemeriksaan ini, tenaga profesi penunjang medik dinyatakan
tidak kompeten, maka selanjutnya akan dilakukan pengajuan kredensial ulang.
5. Hasil kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dilaporkan kepada
Direktur dan selanjutnya dikeluarkan surat penugasan klinis.
Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734
Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

BAB IU
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

DOKUMENTASI

Semua kegiatan kredensial dicatat dan didokumentasikan untuk dijadikan bahan

pelaporan. Untuk pelaksanaan kredensial menggunakan formulir yang sudah
disiapkan sebelumnya. Beberapa formulir yang sudah disiapkan diantaranya

(terlampir) :
1. Form 1 : tentang permohonan kewenangan klinis.
2. Form 2 : tentang curriculum vitae
3. Form 3 : tentang rincian kewenangan klinis
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lampiran......................Lembar

Yang Terhormat
Direktur
RS. Umum Hati Mulia
di Kendari

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi

Kesehatan Lainnya sebagai<nama jabatan> di RS. Umum Hati Mulia .

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
3. 1 (satu) lembar fotocopy STRyang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK Penempatan
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar kewenangan klinis
8. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat Fisik dan Bebas Narkoba
9. 1 (satu) lembar Hasil Psikotes dan MMPI

10.Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis /

kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Kendari, .............................

Pemohon,

( ..............................................)
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

OSRRNOSASJ UNVGE

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................
Pangkat / Golongan : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
...........................................................................
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
...........................................................................
No. Telp./ HP : ...........................................................................
Jabatan Fungsional saat ini : ...........................................................................

B. Data Pendidikan

Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit / Unit Posisi
Mulai ( Bln/Tahun ) Sampai ( Bln/Thn)

C. Data Pekerjaan

Kendari,....................................2018

(....................................................)
 Jln. Yusuf Martadilaga No. 56 Benggala Serang Tlp (0254) 209516 / Fax (0254) 210734

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

<NAMA JABATAN>

Nama : ………………………………………………Lulus tahun : ………