RUMAH SAKIT SIAGA

AL MUNAWWARAH SAMARINDA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No.750/SKK/RS-SAMS/VII2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :dr. Evan Faishal Mahadinata
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa:
Nama : Ali Musobar
TIL :Sukajaya, 29 Descmber 1998
JK :Laki-laki
Alanat :Sukajaya Rt. 01 Kel. Sukajaya Kec. Anak Ratu Aji
Dibawah ini hasil pemeriksaan pasien :
TB : 168 cm
BB
:71 kg
TD
:110/80 mmHg
Temperature
Nadi
:36°C
:75xf
RR :20xf
Visus :OD=6/6, OS =6/6
Buta Warna : Negative
Demikian surat kterangan kesehatan ini di buat untuk
scbagaimana mestinya. persyaratan menikah dan dipergunalan

Samarinda, 29 Juli 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Evan Faishal

NUMAH S4 DokterUmum Mahadinata
AL MUNAWWARASWELRINDA

Berlaku sd, 29 Oktober 2023

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAHSAMARINDA
JM. Ramania No. 3 RT. 45 Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Uu, Kota Samarinda - 5123
Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 27270O