PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 842.2/ /RM/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yulfinandar
Pangkat/ Jabatan : Dokter Team Pemeriksa Kesehatan Pada RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Qurrata Ayuni
Tempat/Tanggal lahir : Desa Kupula Kec. Pidie, 24 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex.Mahasiswa
Agama : Islam
Golongan Darah :(A)
Alamat : Teupin Raya Kec. Pidie Kab. Pidie Prov Aceh
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 45 Kg
No. CM : 202530

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badanya dan ternyata yang bersangkutan berbadan sehat untuk
keperluan.
“ ADMINISTRASI KELENGKAPAN UNTUK TENAGA BAKTI ”

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Sigli, 24 Mei 2017

Dokter Yang Pemeriksa

dr. Yulfinandar
Nip. 19750605 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282

SURAT KETERANGAN OPNAME

No. 842.2/ /RM/V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Cut Rahimah
Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rusmidar
Tempat/Tanggal lahir : Isaq, 24 Juni 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Golongan Darah :(O)
Alamat : Asrama Kodim Kec. Pidie Kab. Pidie Prov Aceh
No. CM : 204001

Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan opname di Rumah Sakit,terhitung tanggal 6 Juni s/d
16 Juni 2017.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan dimana
perlu.

Sigli, 2 5 Juli 20172017

Dokter Yang Menerangkan

dr. Cut Rahimah

Nip. 19750605 200604 1 002