PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :……………………………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Mohd Riza Faisal, MARS
NIP : 19721006 20011012 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Direktur
Instansi/Unit Kerja : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN di lingkungan dinas/unit kerja RSUD
Tgk. Chik Ditiro Sigli Yang Namanya tersebut dalam daftar lampiran ( terlampir )
adalah :
1. Benar bahwa sejak diangkat sebagai Tenaga Non ASN mulai tanggal sebagaimana
tersebut dalam daftar lampiran ( terlampir ) melaksanakan tugas secara nyata
dan sah terus menerus.
2. Bahwa dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Non ASN tersebut telah
menunjukan disiplin dan mempunyai integritas yang tinggi.
3. Bahwa Tenaga Non ASN tersebut mendapatkan Honorarium Pembayaran
Langsung yang berasal dari APBD.
4. Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data/dokumen tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data/dokumen yang tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan siap
diberikan sanksi secara administrative maupun pidana.

Sigli,….. Agustus 2022

Direktur RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Materai
Rp. 10.000

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

NIP 19721006 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282