SK Pelay. Anestesi

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SILAEN
Jalan Parsoburan,Kecamatan Silaen
Email :puskesmassilaen125@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SILAEN KABUPATEN TOBA

NOMOR : /SK/ /2023
TENTANG
PELAYANAN ANESTESI
KEPALA UPT PUSKESMAS SILAEN KABUPATEN TOBA
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan di

puskesmas terutama di unit-unit, petugas puskesmas
harus mengetahui dan mengerti tata cara pemberian
anestesi lokal di Puskesmas;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
Pelayanan Anestesi di UPT Puskesmas Silaen.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
Tahun 2019 tentang Puskesmas.
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pelayanan anestesi di UPT Puskesmas Silaen.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemberian
pelayanan anestesi di Puskesmas dilaksanakan oleh pelayanan
medis Puskesmas.
KETIGA : Pelayanan anestesi harus dipandu dengan prosedur baku.
KEEMPAT : Sebelum melakukan pelayanan anestesi harus mendapatkan
informed consent.
KELIMA : Penyampaian informasi terhadap tindak lanjut keluhan
dilakukan dengan cara menjawab langsung dan ditulis dalam
papan keluhan masyarakat.
KEENAM : Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian pelayanan
anestesi.
KETUJUH : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Silaen
pada Tanggal :
KEPALA UPT
PUSKESMAS SILAEN
dr. Posma Situmorang

Form Informed Consent ( Persetujuan/ Penolakan Tindakan Medis )

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN Nama Pasien Laki-laki/Perempuan

TINDAKAN MEDIK
Tanggal Lahir
(INFORMED
CONSENT) No. RM
Nama DPJP Ruang
Nama PPJP Tanggal Masuk
NAMA TINDAKAN :
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
Diberikan pada Tanggal/ Jam
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)/ Paraf
Penerima Informasi
1 Diagnosa (Diagnosa Utama & banding)
2 Tindakan Medis
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara Tindakan
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara TTD pemberi infomasi
Benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD penerima informasi
yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Umur : tahun. Laki/laki/ Perempuan
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan pada sisi
Terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga saya.

Nama :
Alamat :
Silaen, Jam
Yang Menyatakan, Saksi,
( ) ( ) ( )
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan pada sisi

Nama :
Alamat :
Silaen, Jam
( ) ( ) ( )
Form Monitoring Tindakan Anestesi Ruang Pemeriksaan Umum, KIA, MTBS

DINAS KESEHATAN
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI SELAMAPEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl. Lahir/ Umur : L/P
Alamat :
Diagnosis :
Jenis Tindakan :
Teknik Anastesia :
Jenis Anastesi :
Obat Anastesi :
Dosis :
No Waktu Vital Sign

Kesadaran GCS Tensi Nadi Nafas Saturasi Suhu
1. Pre
Tindakan
2. Durante
Tindakan
3. Post
Tindakan
Efek Samping yang Timbul :
Reaksi Alergi :
Silaen,
Dokter yang Memeriksa Paramedis
( ) ( )
Form Informed Consent Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN Nama Pasien Laki-laki/Perempuan

TINDAKAN MEDIK
Tanggal Lahir
(INFORMED
CONSENT) No. RM
Nama DPJP Ruang
Nama PPJP Tanggal Masuk
NAMA TINDAKAN :
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
Diberikan pada Tanggal/ Jam
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)/ Paraf
Penerima Informasi
1 Diagnosa (Diagnosa Utama & banding)
2 Tindakan Medis
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara Tindakan
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara TTD pemberi infomasi
Benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD penerima informasi
yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan pada sisi

Nama :
Alamat :
Silaen, Jam
( ) ( ) ( )
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan pada sisi

Nama :
Alamat :
Silaen, Jam
( ) ( ) ( )
Form Monitoring Tindakan Anastesi Ruang Kesehatan Gigi dan Mulu

DINAS KESEHATAN
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama Pasien : Jenis Tindakan :

No. RM : Teknik Anestesi:
Tgl. Lahir/ Umur : L / P Jenis Anastesi :
Alamat : Obat Anastesi :
Diagnosis : Dosis :
No Waktu Vital Sign
Kesadaran GCS Tensi Nadi Nafas Saturasi Suhu
1.
2.
3.
Laporan Prosedur Tindakan :
Efek Samping yang Timbul :

Reaksi Alergi :
Silaen,
Dokter yang Memeriksa Paramedis
( ) ( )

SK Pelay. Anestesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pelay. Anestesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SILAEN KABUPATEN TOBA

KEPALA UPT PUSKESMAS SILAEN KABUPATEN TOBA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan di

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

dr. Posma Situmorang

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

PERSETUJUAN Nama Pasien Laki-laki/Perempuan

Terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga saya.

Yang Menyatakan, Saksi,

Terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga saya.

Yang Menyatakan, Saksi,

Form Monitoring Tindakan Anestesi Ruang Pemeriksaan Umum, KIA, MTBS

No Waktu Vital Sign

Efek Samping yang Timbul :

Dokter yang Memeriksa Paramedis

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

PERSETUJUAN Nama Pasien Laki-laki/Perempuan

Terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga saya.

Yang Menyatakan, Saksi,

Terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga saya.

Yang Menyatakan, Saksi,

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

Nama Pasien : Jenis Tindakan :

Laporan Prosedur Tindakan :

Efek Samping yang Timbul :

Anda mungkin juga menyukai