SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «Nama»
Jenis Kelamin : «jk»
No.HP Aktif : «Hp»
Alamat email aktif : «email»
Nomor STR Internsip : «str»
Periode Penugasan Sesuai : «periode»
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan «bulan»

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Tk. III Salak Bogor, Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat, terhitung mulai tanggal
01 Juni sampai dengan tanggal 30 Juni 2020
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Tidore, 17 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

«Nama»