SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan :

Alamat :

No HP/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Saya tidak menerima Insentif Tenaga Kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) Profesi : Dokter Spesialis/Dokter Umum/ Dokter Gigi/ Perawat/ Bidan/ Tenaga
Kesehatan Lainnya* di Rumah Sakit / Intitusi manapun selain dari Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kota Palangka Raya;
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran dimaksud diatas,
maka akan bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kesalahan dan/ atau
kelebihan tersebut;
3. Bertanggung Jawab penuh atas kebenaran data-data yang dilampirkan, berupa :
- Jadwal Jaga,
- Daftar hadir,
- Laporan Hasil Kegiatan beserta foto,
4. Periode terima Insentif adalah bulan : Januari sampai dengan April 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Demikian surat peryataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

…………………….