SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Orang tua dari :

Dengan ini menyatakan keberatan jika anak saya diberikan vaksin Covid-19 dengan
alasan:

1. ……………
2. ……………

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin
Covid-19, maka saya akan bertanggung jawab terhadap anak saya dan teman-teman
anak saya baik dilingkungan rumah maupun di lingkungan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Merauke, ………………………..
Yang membuat pernyataan

(materai 10.000)

( _______________________ )