SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
NIK :
No Hp :
Selaku orangtua / wali santri dari :
Nama :
Kelas :
Madrasah :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar anak kami telah melakukan isolasi/karantina mandiri selama 14 hari di rumah
sejak tanggal ………………………… sampai dengan tanggal ...………………………
2. Menyetujui dan memberikan izin kepada anak kami sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti pembelajaran secara tatap muka sejak tanggal ………………………………
dan kami pun mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan di Pondok Pesantren
Attaqwa Putra.
3. Mengerti dan memahami bahwa Pondok Pesantren Attaqwa Putra telah menerapkan
tertib protokol kesehatan dalam rangka penanggulangan penyebaran Covid-19 dengan
sebaik-baiknya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Bekasi, .................................................. 2021

Wali Santri

Materai
10.000

(……………………………………………)