SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SISWA SD STRADA WIYATASANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Alamat : Jl..................................................................................
Rt......../Rw........ No.......... Kel. ........................................

Selaku Orang tua/Wali Siswa dari :

Nama : ....................................................................................
Kelas : .................................

Menyatakan bahwa seluruh anggota keluarga saya dalam kondisi sehat serta
lingkungan tempat tinggal saya semua warganya dalam keadaan sehat. Untuk itu
saya :

MENGIZINKAN
TIDAK MENGIZINKAN
*ceklist yang dipilih

Anak saya untuk belajar secara tatap muka (luring) dengan tetap mengikuti
protokol Covid-19 dan semua ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, termasuk
bersedia memberikan informasi secara jujur terkait anggota keluarga yang tinggal
dalam satu rumah yang terkonfirmasi Covid-19.

Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan kondisi kesehatan
anak saya, maka hal itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan saya tidak
menyalahkan pihak manapun.

Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta,............................ 2021
Yang membuat pernyataan

Meterai
10.000

(...........................................)