SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Nik KTP : ……………………………………………………………….

No. Peserta PKH : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun, bahwa saya sebagai Keluarga Penerima Manfaat Program Keluarga

Harapan (PKH) mengundurkan dari kepesertaan Program Keluarga Harapan

(PKH) untuk tidak menerima bantuan sosial lagi dari Kementerian Sosial

Republik Indonesia dengan alasan tidak bersedia divaksin covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

………………………., 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

( ………………………………………)