SURAT PERNYATAAN

Kesediaan Mematuhi Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19

Berkaitan dengan akan dilaksanakannya kegiatan secara LURING Penerimaan CPPDS

Periode Juli 2021 dalam kondisi pandemi seperti saat ini, maka dengan ini saya :

Nama :

Tempat /Tgl Lahir :

Prodi Peminatan :

Universitas Asal :

Bersedia Untuk Tetap Berada Di Kota Padang Serta Mematuhi dan Melaksanakan
Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan kegiatan
LURING Penerimaan CPPDS Periode Juli 2021 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Apabila saya melanggar maka Saya Bersedia Menerima Konsekuensi dari perbuatan yang
saya lakukan.

Demikian surat pernyataan ini disetujui dengan penuh tanggung jawab dan digunakan
sebagai mana mestinya.

Saya Yang Menyatakan

Padang,....................................

Materai 10.000

(Nama Lengkap)