SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor Kartu Peserta BP Jamsostek :
Nama Perusahaan :
Periode Kerja :

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia *) melampirkan dokumen fotokopi Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) saya dengan nomor:

Informasi mengenai ketentuan PAJAK PROGRESIF dan mengenai konsekuensi ada atau
tidaknya NPWP tersebut telah diinformasikan kepada saya oleh BPJS Ketenagakerjaan, dan saya
bersedia menanggung segala resiko/kewajiban yang ditimbulkan.

TANGERANG,

( )