Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
Alamat :

Status Hubungan :
Nama Peserta :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat Peserta :

No Kartu Peserta BPJSTK :


Nama Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa informasi mengenai ketentuan pajak progresif dan
mengenai konsekuensi ada/ tidaknya NPWP tersebut telah diinformasikan kepada saya
oleh BPJS Ketenagakerjaan, dan saya bersedia menanggung segala risiko/ kewajiban
pajak yang akan ditimbulkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA, ..... - .... - 2023

( )

Anda mungkin juga menyukai