Status Hubungan :
Nama Peserta :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat Peserta :
Dengan ini menyatakan bahwa informasi mengenai ketentuan pajak progresif dan
mengenai konsekuensi ada/ tidaknya NPWP tersebut telah diinformasikan kepada saya
oleh BPJS Ketenagakerjaan, dan saya bersedia menanggung segala risiko/ kewajiban
pajak yang akan ditimbulkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
( )