SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ANDI
TTL : MAJALENGKA,05-01-1978
NIK : 3210222807790021
Alamat Rumah : BLOK CIBURANG RT.003/RW.003 DESA MANIIS
KEC.CINGAMBUL KAB.MAJALENGKA
No. Telp : 08130984350

Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan atas nama:+
Nama : ADRIAN ABDUL BAIS PRADIPTA
No. Kartu : 000301688260
TTL : MAJALENGKA,16-08-2015
NIK : 3210231608150001
Status (P/S/I/A) : ANAK

Oleh karena itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas nama tersebut di
atas. Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lain yang tidak berhak maka saya
bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Majalengka, 15 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

( ANDI )
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan :

Surat kuasa ini digunakan sebagai syarat untuk mengurus BPJS.

Ponorogo, 2015
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp 6.000

( ) ( )