SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Suma
TTL : Lebak, 30 Januari 1968
NIK : 3602073001680001
Alamat Rumah : Kp. Cimayang Timur
No. Telp/HP : 085883541261

Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan atas nama:
Nama : Suma
No. Kartu :
TTL : Lebak, 30 Januari 1968
NIK : 3602073001680001
Status :

Oleh karena itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas
nama tersebut di atas. Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lain
yang tidak berhak maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Cimayang, 22 Agustus 2016

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

SUMA
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA KARTU BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : RATNA
TTL : Lebak, 27 Juni 1973
NIK : 3602076706730001
Alamat Rumah : Kp. Cimayang Timur RT/RW 008/008
No. Telp/HP : 085883541261

Dengan ini menyatakan belum menerima kartu BPJS Kesehatan atas nama:
I. Nama : RATNA
No. Kartu : 0001723137456
TTL : Lebak, 27 Juni 1973
NIK : 3602076706730001
Status : Kawin

II. Nama : SOHIPATUL HUSNA

No. Kartu : 0001723137467
TTL : Lebak, 18 Oktober 2001
NIK : 3602075810010001
Status : Belum Kawin

III Nama : SULISTIAWATI

No. Kartu : 0001723137478
TTL : Lebak, 07 April 2007
NIK : 3602074704070001
Status : Belum Kawin

Oleh karena itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas
nama tersebut di atas. Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lain
yang tidak berhak maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Cimayang, 20 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6.000

SUMA
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan :

Surat kuasa ini digunakan sebagai syarat untuk mengurus BPJS.

Ponorogo, 2015
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp 6.000

( ) ( )