SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Leonard Pasambe
Alamat : Mes Meranti, RT.002/002, Kel.Sakti, Kec.Bua
Status Hubungan : Kepala Keluarga
Nama Peserta : Leonard Pasambe
Tempat/Tanggal Lahir : Toraja, 07 Agustus 1975
Nomor KTP : 7317080708750006
Alamat : Mes Meranti, RT.002/002, Kel.Sakti, Kec.Bua
KP BPJSTK : 98W20002233
Nama Perusahaan : PT. Sumber Graha Sejahtera

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia*) melampirkan dokumen fotokopi

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) saya.

lnformasi mengenai ketentuan pajak progresif dan mengenai konsekuensi ada/tidaknya

NPWP tersebut telah diinformasikan kepada saya oleh BPJS Ketenagakerjaan, dan
saya bersedia menanggung segala risiko/kewajiban pajak yang akan ditimbulkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bua, 25 Agustus 2023

(.............................................................. )

*) Coret yang tidak perlu