FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Saya yang beranda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Koperasi Kredit
Mitra Sejahtera.
NOMOR ANGGOTA :
1. DATA PRIBADI
Nama Anggota :Denih Kustiawan
Nama Panggilan :Denih
Tanggal Jadi Anggota :10/10/2022
Nomor Anggota Referensi :869/Aldi Nugraha
Jenis Anggota :Biasa (Dewasa)
Jenis Kelamin :Laki-laki
NIK KTP :3277032308710002
Alamat Sesuai KTP :Kp. Cimenteng No 08 RT03 RW11 Cipageran Kota Cimahi
Alamat Jika Tidak Sesuai KTP :SDA
Status Tempat Tinggal :Milik sendiri
Pendidikan Terakhir :SMA
Agama :ISLAM
Tempat Tanggal Lahir :Cimahi, 8/23/1971

Nama Ibu Kandung :Suhaeti

Status Keluarga :Menikah
Tanggal Menikah :-
Nama Suami/Istri :Teti Epenti
Nama Ahli Waris 1 :Alvin Septian (Anak)
Nama Ahli Waris 2 :Aurelia (Anak)
Nama Ahli Waris 3 :-
Nomor Telepon/Whatsapp :081310126090
Alamat E-mail :-

2. DATA PEKERJAAN
Pekerjaan :WIRASWASTA
Bidang Pekerjaan :Barang dan Jasa
Nama Kantor :CV. Dwi Puteri
Alamat Kantor :Jl. Permana Kota Cimahi
No. Telepon Kantor :081310126090
Nama Bank :
Atas Nama :Denih Kustiawan
No. Rek. Bank :
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

3. DATA KEUANGAN
Pendapatan per bulan :> Rp10.000.000

Saya bersedia memahami dan mentaati seluruh ketentuan dan peraturan perundang undangan yang
berlaku, serta bersedia menerima sanksi termasuk dikeluarkan dari keanggotaan Koperasi Kredit
Mitra Sejahtera, dan akan mengikuti Pendidikan Dasar Koperasi Kredit sesuai jadwal yang tersedia

Cimahi,
Hormat Saya

Denih Kustiawan

(ttd elektronik)

Foto KTP

Pas foto