1

BERITA ACARA KUNJUNGAN

Pada Hari ini Senin Tanggal 20 Bulan September Tahun 2021 telah dilakukan kunjungan ke
tempat Nasabah untuk mengetahui kemampuan membayar Nasabah, dengan rincian Nasabah sebagai berikut :

No. Loan : …………………………………………..

Nama : Ita Pahutar, S.Pd.I
Alamat : Jln. Manaf Lubis Komp. Griya Anugrah Blok D. 24, Kec. Rantau utara, Kab. Labuhanbatu.
No Telp/HP : 082304563976
Outs. Pokok : …………………………………………..

Pada saat ini Nasabah bekerja di Madrasah Aliyah Negeri Labuhanbatu

Dengan Penghasilan per bulan sebesar Rp. 1.500.000,- Berdasarkan Repayment Capacity yang berlaku Nasabah memiliki
kemampuan pembayaran angsuran per bulan sebesar Rp………………………..

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2021

Nasabah, Staff CWO,

(Itah Pahutar, S.Pd.I) (……………………………….)

Mengetahui,

Hafiz Hameini
DBM Supporting
 SURAT PERMOHONAN
Medan, 2021

Kepada Yth.
Bpk/Ibu TRIYANTORO
Kepala Cabang BTN Syariah Medan Di
Tempat

Assalamualaikum, Wr. Wb.,

Dengan ini, saya Nasabah Pembiayaan KPR BTN iB dengan data sebagai berikut : No.
Loan : …………………………………………..
Nama : Ita Pahutar, S.Pd.I
Umur : 38 tahun
Alamat : Jln. Manaf Lubis Komp. Griya Anugrah Blok D. 24, Kec. Rantau utara, Kab.
Labuhanbatu.
No Telp/HP : 082304563976

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dilakukan Program Penyesuaian Angsuran pembiayaan KPR BTN iB saya dengan
angsuran sebesar Rp. ………………………..-, Adapun latar belakang saya mengajukan permohonan ini adalah :

1. penghasilan per bulan menurun

Setelah mengikuti Program Penyesuaian Angsuran saya berkomitmen untuk menjalankan kewajiban saya sebagai
Nasabah Bank BTN Syariah Cabang Medan dengan lebih disiplin untuk menghindari tunggakan yang berkepanjangan.
Apabila disuatu saat menunggak angsuran, maka saya bersedia rumah/agunan untuk dilelang atau dijual sesuai ketentuan
Bank.
Demikian permohonan Saya, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum, Wr. Wb.
Pemohon,

Materai Rp. 6000

(Ita Pahutar, S.Pd.I)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Ita Pahutar, S.Pd.I
Alamat KTP : Jln. Manaf Lubis Komp. Griya Anugrah Blok D. 24, Kec. Rantau utara, Kab. Labuhanbatu.
No. Loan :
Alamat Agunan :
Tanggal Akad :
Selanjutnya disebut sebagai Nasabah Restrukturisasi.
Berdasarkan surat permohonan restrukturisasi saya sebelumnya kepada PT Bank Tabungan Negara (Persero)
Tbk Kantor Cabang Syariah Medan, dengan sadar menyatakan :
1. Bahwa atas permohonan penjadwalan (restrukturisasi) sisa pembiayaan saya, maka saya bersedia atas pembiayaan
yang dijadwal ulang (restrukturisasi), tidak dicover oleh pihak asuransi baik jiwa maupun kebakaran.
2. Dan jika dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan terhadap diri saya, maka pembayaran angsuran
sisa pembiayaan saya menjadi tanggung jawab ahi waris saya yang turut menandatangani surat pernyataan ini
dengan tertib dan lancar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, 2021
Hormat Saya,

Materai Rp. 6000

Ita Pahutar, S.Pd.I

Ahli Waris :
1. ……………… ………………
2. ……………… ………………
3. ……………… ………………
4. ……………… ………………
Mengetahui,
PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk Kantor
Cabang Syariah Medan

Hafiz Hameini
DBM Supporting
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ita Pahutar, S.Pd.I

NIK : 1210015203830005

Tempat/Tanggal Lahir : Paindoan, 12 Maret 1973

No. Loan :

Alamat Agunan :

Alamat Tinggal : Jln. Manaf Lubis Komp. Griya Anugrah Blok D. 24, Kec. Rantau utara, Kab.

Labuhanbatu.

No. Handphone : 082304563976

Alamat Email :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi pembiayaan kepada Bank BTN
Kantor Cabang Syariah Medan.

2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha/ pekerjaan / bisnis saya terdampak penyebaran virus
corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memenuhi kewajiban saya ke Bank BTN.

3. Adapun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak disektor pendidik.

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan kepada
Bank BTN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 20 September 2021

Materai 6000

(Ita Pahutar, S.Pd.I)

FORM PENGHASILAN NASABAH
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI PEMBIAYAAN KONSUMER

NAMA NASABAH : Ita Pahutar,

S.Pd.I
NO PEMBIAYAAN/LOAN

: TEMPAT & TANGGAL LAHIR

: Paindoan, 12 Maret 1973

I. PENGHASILAN :
a. Penghasilan Nasabah Rp. 1.500.000,-
b. Penghasilan Pasangan Rp. 2.500.000,-
c. Penghasilan Lainnya Rp. 0,-
Total penghasilan Rp.4.000.000,- (+) 1

II. PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup/Keluarga
a. Biaya Sekolah Rp. 1.500.000,-
b. Biaya Listrik Rp. 450.000,-
c. Biaya Transport Rp. 200.000,-
d. Biaya Telepon/Paket Internet Rp. 100.000,-
e. Biaya Makan dan Minum Rp. 1.500.000,-
f. Biaya Lainnya (Iuran RT, dll) Rp.250.000,- (+) 2
Sub Total Biaya Hidup Rp. 4.000.000,-
B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Lain Rp. 0,-
b. Hutang Koperasi Rp. 0,-
c. Angsuran Lain (Kendaraan, dll) Rp.0,- (+) 3
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. 250.000,- 4 = (2+3)
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,-

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.750.000,- 5 = (1-4)

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp.

Kantor Cabang Syariah Medan, / /2021

Telah diverifikasi Nasabah

( ) (Ita Pahutar, S.Pd.I)

FORM PENGHASILAN NASABAH
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI PEMBIAYAAN KONSUMER

NAMA NASABAH : Ita Pahutar, S.Pd.I

NO PEMBIAYAAN/LOAN :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Paindoan, 12 Maret 1973
V. PENGHASILAN :
d. Penghasilan Nasabah Rp. 1.500.000,-
e. Penghasilan Pasangan Rp. 2.500.000,-
f. Penghasilan Lainnya Rp. 0,-
Total penghasilan Rp. 4.000.000,- (+) 1

VI.PENGELUARAN :
C. Biaya Hidup/Keluarga
g. Biaya Sekolah Rp. 1.500.000,-
h. Biaya Listrik Rp. 450.000,-
i. Biaya Transport Rp. 200.000,-
j. Biaya Telepon/Paket Internet Rp. 100.000,-
k. Biaya Makan dan Minum Rp. 1.500.000,-
l. Biaya Lainnya (Iuran RT, dll) Rp. 250.000,- (+) 2
Sub Total Biaya Hidup Rp. 4.000.000,-
D. Kewajiban Lainnya
d. Hutang di Bank Lain Rp. 0,-
e. Hutang Koperasi Rp. 0,-
f. Angsuran Lain (Kendaraan, dll) Rp. 0,- (+) 3
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. 250.000,- 4 = (2+3)
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,-

VII.PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.750.000,- 5 = (1-4)

VIII. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp.

Kantor Cabang Syariah Medan, / /2021

Telah diverifikasi Nasabah

( ) (Ita Pahutar, S.Pd.I)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : Ita Pahutar, S.Pd.I
No. KTP : 1210015203830005
No. Loan :
Alamat Agunan :
Memberikan kuasa kepada PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk Kantor Cabang Syariah Medan untuk mendebet
dana atas nama Ita Pahutar, S.Pd.I sebesar jumlah dana yang diperlukan untuk pembayaran biaya-biaya proses
restrukturisasi pembiayaan, dan biaya lainnya yang sesuai dengan ketentuan PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
yang berlaku.
Saya menyetujui perubahan angsuran saya perbulannya, sesuai dengan perhitungan program grace period yang saya pilih
apabila saya tidak dapat dihubungi oleh petugas Bank melalui nomor handphone yang saya cantumkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan pihak manapun, apabila saya
melanggar surat pernyataan ini, saya akan menerima resiko sesuai dengan ketentuan Bank BTN KCS Medan.

Medan, 2021
Nasabah,

(Ita Pahutar, S.Pd.I)

Petugas,

( )
 BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Dengan Menyebut Nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang

ADDENDUM AKAD RESTRUKTURISASI PEMBIAYAAN KPR BTN SYARIAH

ANTARA
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero), Tbk.
DAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PT. Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk. berkedudukan di Jakarta dan berkantor pusat di Jalan Gajah Mada No.
1 Jakarta Pusat dalam hal ini melalui,
Kantor Cabang Syariah : MEDAN
Diwakili oleh : TRIYANTORO
Dalam Kapasitasnya selaku : BRANCH MANAGER

Berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT. Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk. Nomor 293 tanggal 29 Desember 2010 dalam hal ini
bertindak selaku pemberi pembiayaan, selanjutnya disebut BANK.

II. Nama : Ita Pahutar, S.Pd.I

Tempat/ Tanggal Lahir : Paindoan, 12 Maret 1973
Pekerjaan : Pendidik
Alamat Pekerjaan : Jln. Islamic center No. 05
Alamat Rumah Sesuai KTP : Jln. Manaf Lubis Komp. Griya Anugrah Blok D. 24, Kec.
Rantau utara, Kab. Labuhanbatu.
Nomor KTP/SIM : 1210015203830005

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya disebut NASABAH. Dengan

menunjuk :

a. Akad Pembiayaan Murabahah (selanjutnya disebut “Akad”) atas Akad Pembiayaan _ BTN
iB tertanggal Nomor : .
b. Surat Permohonan dari nasabah tanggal perihal Permohonan Penjadwalan Ulang Sisa
Pokok/Tunggakan waktu KPR.
c. Memo Kantor Cabang Syariah Medan No. tanggal
Perihal Usulan Restrukturisasi Penjadwalan Ulang Sisa Pokok/Tunggakan Pembiayaan
BTN iB a.n. _ (No. Loan: ).
d. Memo dari Sharia Division No. tanggal _
Perihal Persetujuan Restrukturisasi Penjadwalan Ulang Sisa Pokok/Tunggakan Pembiayaan
BTN iB a.n. _ (No. Loan: )

Paraf :
Maka dengan ini kedua belah pihak (Bank dan Nasabah) telah sepakat untuk mengadakan perubahan dan atau penambahan terhadap
Akad Pembiayaan Murabahah KPR BTN Syariah yang telah ditandatangani sebelumnya dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :
1. Mengubah beberapa ketentuan dalam Pasal 1 Akad Pembiayaan Nomor : tanggal
, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 1

a. Harga beli/Jumlah pembiayaan : Rp.

b. Margin Keuntungan Bank : Rp.
c. Harga Jual Bank : Rp.
d. Jangka Waktu Pembiayaan : Bulan
e. Jatuh Tempo Pembiayaan :
f. Angsuran per bulan : Rp.
g. Jatuh Tempo Pembayaran Angsuran : Setiap Tanggal setiap bulannya

2. Asuransi jiwa dan Asuransi kebakaran, dll disesuaikan dengan perubahan jangka waktu pembiayaan.
3. Biaya-biaya yang timbul akibat restrukturisasi pembiayaan menjadi beban Nasabah pembiayaan sesuai dengan ketentuan
Bank.
4. Nasabah berjanji melakukan pembayaran angsuran secara teratur dan tepat waktu sesuai dengan yang telah diatur di dalam
addendum akad ini. Dan apabila terdapat tunggakan angsuran, Nasabah menerima segala tindakan yang dilakukan oleh
Bank sebagai konsekuensi.
5. Terhadap ketentuan-ketentuan pada Akad Pembiayaan Murabahah BTN Syariah Nomor :
tanggal yang tidak dilakukan perubahan melalui Addendum ini, masih tetap
berlaku mengikat bagi Bank dan Nasabah.
6. Addendum ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya.

Suami/istri
Medan, 2021
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero), Tbk. NASABAH
KANTOR CABANG SYARIAH MEDAN

Materai 6000

Ita Pahutar, S.Pd.I

( TRIYANTORO )
Mengetahui/menyetujui