Kuningan, 15 April 2019

Kepada Yth.
PT PERTAMINA GAS INDONESIA (PERSERO)
Di
JL.MEDAN MERDEKA TIMUR 1A, JAKARTA 10110

HAL: PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN

DANA PEMBIAYAAN PEMBAYARAN BPJS

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Penghasilan per Bulan :
Jumlah Tanggungan :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan layanan di Bantuan pembiayaan BPJS
secara gartis

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen berupa:

a. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Kepala Wilayah
setingkat yang menyatakan bahwa benar yang bersnagkutan tidak mampu membayar biaya perkara,
atau
b. Surat Keterangan Tunjangan Sosial lainnya seperti Kartu Keluarga Miskin (KKM), Kartu Jaminan
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Kartu Beras Miskin (Raskin), Kartu Program Keluarga Harapan
(PKH), Kartu Bantuan Langsung Tunai (BLT), Kartu Perlindungan Sosial (KPS), atau dokumen lainnya
yang berkaitan dengan daftar Perlindungan Sosial (KPS), atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan
daftar penduduk miskin dalam basis data terpadu pemerintah atau yang dikeluarkan oleh instansi lain
yang berwenang untuk memberikan keterangan tidak mampu, atau
c. Surat Pernyataan tidak mampu membayar iuran BPJS yang dibuat dan ditandatangani oleh Pemohon
layanan bpjs oleh Petugas bpjs, apabila Pemohon layanan bpjs tidak memiliki dokumen sebagaimana
disebut adalah huruf a atau b. *)
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenan Ketua BPJS diucapkan terima kasih.

Pemohon,

__(*diisi nama)__

*) Cukup salah satu surat/dokumen untuk persyaratan

Point (a) atau (b) atau (c) disesuaikan dengan persyaratan yang dilampirkan