Jakarta,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
No. KK :
No. kartu BPJS :

Dengan ini menyatakan maksud untuk mengikutsertakan (Ayah/IBu/Mertua/Anak ke 4 dst)

sebagaimana datanya tercantum dibawah ini:
Nama :
NIK :
No. KK :

Atas maksud tersebut diatas, saya selaku pekerja penerima upah (PPU) dari badan usaha PT.
Solusi Perkakas Indonesia dengan kode BU01120523 . Menyatakan bersedia untuk
membayar iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga sebagaimana ditetapkan dalam
PerPres No. 82 tahun 2018 sebesar 1% dari gaji perbulan yang ditanggungkan oleh saya
sendiri. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang Menyatakan, Diketahui oleh,

Materai 6000

(Nama Lengkap) (Umar Dani Dalimunthe S.E.,)

HRD & GA