FORMULIR PENDAFTARAN BPJS KETENAGAKERJAAN

BUKAN PENERIMA UPAH (BPU)

Bismillahirohmanirohim
Dalam rangka memberikan perlindungan terhadap diri saya dari resiko sosial yang
mungkin dan pasti terjadi saya :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. NIK/KTP :
4. PEKERJAAN : 1.

2.

5. WILAYAH KERJA :
6. IBU KANDUNG :
7. NO.HP/WA :
8. ALAMAT EMAIL :

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri saya menjadi peserta BPJS
Ketenagakerjaan secara mandiri dengan dua/tiga perlindungan (JKK,JKM,/JHT)

Dan saya menyatakan, saat mendaftar kondisi saya masih aktif bekerja secara mandiri
dan dalam keadaan sehat walafiat

Demikian apabila data dan pernyataan saya ini tidak benar, saya dan ahli waris saya
bersedia untuk tidak menerima hak dan manfaat dari BPJS Ketenagakerjaan.

Lebak, ………………………… 2023

Calon Peserta Kader Penggerak Agen Perisai

………………………. NURHASANAH ANTON SAZALI