FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA Formulir 2.A

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL - KARTU INDONESIA SEHAT ( JKN-KIS )

Nomor Identitas Peserta JKN-KIS

*(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

Tanggal Verifikasi : Petugas Verifikasi : .. Petugas Entri :

I. IDENTITAS PESERTA WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP Verifikasi

Nomor Kartu Keluarga

Nomor Induk Kependudukan

Nama Lengkap : . Pekerjaan : Mandiri / Investor / Pemberi Kerja

Nama Gadis Ibu Kandung : .

Nomor Handphone Email : .

Alamat Domisili / Surat Menyurat :

Jalan / Gang : .. RT/RW : .. /.. Kode Pos : .

Kelurahan / Desa : .. Kecamatan : .

Kabupaten/Kota : .. Propinsi : .

Faskes Tk. I : .. Faskes Dr. Gigi : .

II. KELAS RAWAT DAN NOMOR REKENING

Nama Bank : Mandiri / BRI / BNI / BTN Kelas Perawatan : I II III

Nomor rekening

Nama Pemilik Rekening : Autodebet ( Wajib Untuk Kelas I dan II ) : Ya / Tidak

III. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

NO NAMA FASKES TK. I FASKES DR. GIGI* SUDAH TERDAFTAR SEBAGAI

PESERTA JKN-KIS

SUDAH / BELUM

SUDAH / BELUM

SUDAH / BELUM

SUDAH / BELUM

SUDAH / BELUM

SUDAH / BELUM

*TIDAK PERLU DIISI APABILA MEMILIH FASKES TK. I PUSKESMAS/KLINIK

PERSETUJUAN PESERTA ( INFORMED CONSENT )

1 Pengguna Layanan Pendaftaran JKN-KIS memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat
penggunaan Layanan Pendaftaran JKN-KIS;
2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta JKN-KIS dengan status kepesertaan seumur hidup;

4 Membayar iuran pertama paling cepat 14 (empat belas) hari kalender dan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah virtual account diterima, untuk mendapatkan hak dan manfaat jaminan
kesehatan;
5 Menyetujui untuk mengulang proses pendaftaran apabila:
a. belum melakukan pembayaran iuran pertama sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kalender sejak virtual account diterima; atau
b. melakukan perubahan data setelah 14 (empat belas) hari kalender sejak virtual account diterima dan belum melakukan pembayaran iuran pertama;
6 Membayar iuran setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan;

7 Menyetujui keterlambatan pembayaran iuran JKN-KIS lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10 (sepuluh) maka penjaminan peserta akan diberhentikan sementara. Apabila dalam 45 hari setelah
kepesertaan aktif kembali peserta memperoleh pelayanan rawat inap, maka peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan sebesar 2,5 % ( dua koma lima persen) dari biaya pelayanan
kesehatan untuk setiap bulan tertunggak;
8 Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang
membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
9 Menjaga identitas Kartu JKN-KIS agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang lain yang tidak berhak;
10
Melaporkan kehilangan dan kerusakan Kartu JKN-KIS kepada BPJS Kesehatan;

11 Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, alamat domisli, susunan keluarga/jumlah peserta, dan anggota
keluarga tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 90 (sembilan puluh) hari untuk bayi baru lahir;

12 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan
iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional
penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional; ..., / .. / .
13 Mengikuti ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku untuk peserta JKN-KIS; Tanda Tangan Peserta
14 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengakses data pelayanan kesehatan untuk kepentingan penjaminan dan
verifikasi klaim.

Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran JKN-KIS (....)
 PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dapat ditulis
dengan jelas, apabila memungkinkan diketik/ ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda () pada kotak pilihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan

Petugas Verifikasi : Nama Petugas yang melakukan verifikasi

Petugas entry : Nama Petugas yang melakukan entry

I. IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : Isi nomor kartu kelurga yang tertera pada kartu keluarga

Isi nomor identitas yang tertera pada kartu tanda penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : negara asing mengisi Nomor KITAS/KITAP

Nama Lengkap : Isi sesuai dengan nama lengka Peserta

Pekerjaan : Isi sesuai dengan Pekerjaan Calon Peserta

Nama Gadis Ibu Kandung : Isi sesuai dengan nama Ibu kandung sebelum menikah

Nomor Handphone : Isi sesuai dengan nomor handphone yang aktif

Alamat Email : Isi dengan alamat surel elektronik yang dimiliki

Isi sesuai dengan alamat domisili peserta, alamat tersebut akan menjadi alamat
Alamat Domisili/ Alamat Surat Menyurat :
perngiriman informasi terkait kepesertaan JKN-KIS

Faskes TK I : Isi dengan Fasilitas Kesehatan TK I yang akan dipilih

Isi dengan Dokter Gigi yang akan dipilih kecuali bagi Peserta yang memilih Puskesmas
Faskes Dokter Gigi :
atau Klinik

II. KELAS RAWAT DAN NOMOR REKENING

Nama Bank : Isi sesuai dengan nama bank yang terdaftar

Kelas Perawatan : Isi sesuai dengan kelas perawatan yang akan dipilih

Isi sesuai dengan nomor rekening terdaftar

Bagi Peserta yang memilih kelas rawat I dan II, pembayaran iuran wajib dilakukan
Nomor Rekening : melalui autodebet. Nama pemilik rekening dapat berbeda dengan nama peserta yang
didaftarkan selama pemilik rekening menyetujui dan menandatangani surat kuasa
autodebet

III. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

Isi dengan nama anggota keluarga baik yang sudah terdaftar maupun belum terdaftar
Nama : sebagai Peserta JKN-KIS

Isi dengan Fasilitas Kesehatan TK I yang akan dipilih, dapat berbeda dengan anggota
Faskes TK I :
keluarga lainnya sesuai dengan kemudahan akses dan domisili.

Isi dengan Dokter Gigi yang akan dipilih kecuali bagi Peserta yang memilih Puskesmas
Faskes Dokter Gigi :
atau Klinik

Pesersetujuan pendaftaran peserta, dengan mencentang serta menandatangani

IV. PERSETUJUAN PESERTA :
menyatakan bahwa Calon Peserta menyetujui segala ketentuan yang berlaku
 FORMULIR DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA PESERTA
PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA Formulir 2.B
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL - KARTU INDONESIA SEHAT ( JKN-KIS )

Tanggal Verifikasi : Petugas Verifikasi : .. Petugas Entri : *(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

I. IDENTITAS KELUARGA WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP Verifikasi

Nomor Kartu Keluarga

Nama Kepala Keluarga : .

Nomor Kartu Peserta

Nomor Handphone Email : .

Alamat Domisili / Surat Menyurat :

Jalan / Gang : .. RT/RW : .. /.. Kode Pos : .

Kelurahan / Desa : .. Kecamatan : .

Kabupaten/Kota : .. Propinsi : .

II. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

NO NAMA FASKES TK. I FASKES DR. GIGI* NOMOR KARTU PESERTA**

*TIDAK PERLU DIISI APABILA MEMILIH FASKES TK. I PUSKESMAS/KLINIK

**DIISI OLEH PETUGAS
PERSETUJUAN PESERTA ( INFORMED CONSENT )

1 Pengguna Layanan Pendaftaran JKN-KIS memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat
penggunaan Layanan Pendaftaran JKN-KIS;
2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta JKN-KIS dengan status kepesertaan seumur hidup;

4 Membayar iuran pertama paling cepat 14 (empat belas) hari kalender dan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah virtual account diterima, untuk mendapatkan hak dan manfaat jaminan
kesehatan;
5 Menyetujui untuk mengulang proses pendaftaran apabila:
a. belum melakukan pembayaran iuran pertama sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kalender sejak virtual account diterima; atau
b. melakukan perubahan data setelah 14 (empat belas) hari kalender sejak virtual account diterima dan belum melakukan pembayaran iuran pertama;
6 Membayar iuran setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan;

7 Menyetujui keterlambatan pembayaran iuran JKN-KIS lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10 (sepuluh) maka penjaminan peserta akan diberhentikan sementara. Apabila dalam 45 hari setelah
kepesertaan aktif kembali peserta memperoleh pelayanan rawat inap, maka peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan sebesar 2,5 % ( dua koma lima persen) dari biaya pelayanan kesehatan
untuk setiap bulan tertunggak;
8 Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang
membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
9 Menjaga identitas Kartu JKN-KIS agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang lain yang tidak berhak;
10
Melaporkan kehilangan dan kerusakan Kartu JKN-KIS kepada BPJS Kesehatan;

11 Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, alamat domisli, susunan keluarga/jumlah peserta, dan anggota keluarga
tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 90 (sembilan puluh) hari untuk bayi baru lahir;

12 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan
iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional
penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional; ..., / .. / .
13 Mengikuti ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku untuk peserta JKN-KIS; Tanda Tangan Peserta
14 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengakses data pelayanan kesehatan untuk kepentingan penjaminan dan
verifikasi klaim.

Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran JKN-KIS (....)
 PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA PESERTA PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL- KARTU INDONESIA SEHAT

Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dapat ditulis
dengan jelas, apabila memungkinkan diketik/ ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda () pada kotak pilihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama Petugas yang melakukan verifikasi

Petugas entry : Nama Petugas yang melakukan entry

I. IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : Isi nomor kartu kelurga yang tertera pada kartu keluarga

Nama Kepala Keluarga : Isi dengan nama Kepala Keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga

Nomor Kartu Peserta : Isi dengan nomor kartu anggota keluarga yang telah menjadi Peserta

Nomor Handphone : Isi sesuai dengan nomor handphone yang aktif

Alamat Email : Isi dengan alamat surel elektronik yang dimiliki

Isi sesuai dengan alamat domisili peserta, alamat tersebut akan menjadi alamat
Alamat Domisili/ Alamat Surat Menyurat :
perngiriman informasi terkait kepesertaan JKN-KIS

III. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN

Isi dengan nama anggota keluarga baik yang sudah terdaftar maupun belum terdaftar
Nama : sebagai Peserta JKN-KIS

Isi dengan Fasilitas Kesehatan TK I yang akan dipilih, dapat berbeda dengan anggota
Faskes TK I :
keluarga lainnya sesuai dengan kemudahan akses dan domisili.

Isi dengan Dokter Gigi yang akan dipilih kecuali bagi Peserta yang memilih Puskesmas
Faskes Dokter Gigi :
atau Klinik

Nomor Kartu Peserta : Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan

Pesersetujuan pendaftaran peserta, dengan mencentang serta menandatangani

IV. PERSETUJUAN PESERTA :
menyatakan bahwa Calon Peserta menyetujui segala ketentuan yang berlaku