LAMPIRAN 1

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
No. Responden
.............................
Alamat Responden
............................
Nama Ibu
.............................
Nama Anak
.............................
A1 Umur Ibu
............................
1. Tidak pernah sekolah/Tidak tamat
SD
2. Tamat SD
Pendidikan Terakhir Ibu
A2 3. Tamat SLTP atau Sederajat
4. Tamat SLTA atau Sederajat
5. Tamat PerguruanTinggi/D3

1. Dibawah UMR Kabupaten Badung

Penghasilan Keluarga 2017 (< Rp. 2.299.311,-)
A3 (Suami/Istri/Keduanya)
2. Diatas UMR Kabupaten Badung
2017 (> Rp. 2.299.311,-)

A4 Jumlah anak
.............................

Anak ke-1 ................... tahun/bulan

Anak ke-2 ................... tahun/bulan
Usia Anak Anak ke-3 ................... tahun/bulan
Anak ke-4 ................... tahun/bulan
.............................
.............................

1 . Tidak bekerja/IRT
2. Bekerja:
a. Pegawai Negeri
A5 Status pekerjaan Ibu b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Lain-lain, sebutkan..............
 1. Mandiri/Keluarga inti (Ayah, Ibu
Tempat Tinggal dan Anak)
A6
2. Dengan Mertua/Keluarga besar

B. PENGETAHUAN IBU TENTANG ASI ATAU MENYUSUI

Menurut Anda, apakah ASI Eksklusif adalah

1. Tidak
memberikan ASI sampai bayi berusia 6 bulan
2. Ya
B1 diselingi dengan pemberian susu formula dan
air putih secara bergantian?

Menurut Anda, jika ASI masih sedikit apakah

1. Tidak
B2 ibu akan tetap menyusui dan semakin sering 2. Ya
menyusui?
Menurut Anda, apakah Air Susu Ibu (ASI) 1. Tidak
mengandung zat-zat gizi yang lengkap sesuai 2. Ya
B3
kebutuhan bayi?

Menurut Anda, apakah susu formula

mempunyai kandungan yang sama dengan 1. Tidak
B4 2. Ya
Air Susu Ibu (ASI)?
Menurut Anda, apakah ASI mengandung zat
1. Tidak
B5 kekebalan yang melindungi bayi dari penyakit?
2. Ya
Menurut Anda, apakah susu formula dapat
melindungi bayi dari penyakit karena 1. Tidak
B6 mengandung zat kekebalan? 2. Ya

Menurut Anda, apakah menyusui dengan

1. Tidak
B7 ASI dapat meningkatkan kecerdasan bayi?
2. Ya
Menurut Anda, apakah ASI lebih ampuh
1. Tidak
B8 melindungi bayi dari alergi dibandingkan 2. Ya
dengan susu formula?
Menurut Anda, apakah pemberian ASI
1. Tidak
B9 ekslusif dapat membantu pengaturan jarak
2. Ya
kelahiran?

Menurut Anda, apakah Ibu yang menyusui 1. Tidak

ASI ekslusif mencegah terjadi kanker 2. Ya
B10
payudara?
 Menurut Anda, apakah Ibu yang menyusui ASI
1. Tidak
B11 ekslusif mengurangi resiko terkena kanker 2. Ya
payudara?
Menurut Anda, apakah kolostrum adalah ASI
1. Tidak
B12 yang pertama keluar setelah melahirkan? 2. Ya

Menurut Anda, apakah kolostrum mengandung

B13 antibodi dan mempunyai efek membersihkan 1. Tidak
usus bayi? 2. Ya

Menurut Anda, apakah menyusui dengan ASI

B14 kepada bayi akan memberikan kasih sayang? 1. Tidak
2. Ya

Menurut Anda, apakah ibu yang menyusui lebih

B15 cepat perdarahan berhenti pasca persalinan? 1. Tidak
2. Ya

Menurut Anda, apakah inisiasi menyusui dini

B16 dilakukan pada saat bayi dilahirkan diletakkan 1. Tidak
pada perut ibu? 2. Ya

Menurut Anda, apakah Inisiasi menyusui dini

B17 memberikan kemungkinan untuk ibu 1. Tidak
memberikan asi ekslusif pada bayinya? 2. Ya

C. SIKAP

Apakah Anda bersedia/sudah memberikan ASI

C1 saja kepada bayinya sampai berumur 6 bulan? 1. Tidak
2. Ya
Apakah Anda bersedia/sudah menyusui
C2 bayinya sampai berumur 2 tahun? 1. Tidak
2. Ya

Apakah Anda akan memberikan makanan

pendamping ASI setelah anak berumur 6 1. Tidak
C3 2. Ya
bulan?
Apakah ibu akan memberikan susu
1. Tidak
C4 formula pada bayinya sebelum anak
2. Ya
berumur 6 bulan?
Apakah Anda menganggap ASI lebih baik
1. Tidak
C5 diberikan dibandingkan susu formula pada 2. Ya
bayinya sebelum berumur 6 bulan?
 Apakah jika Anda memiliki hambatan dalam
menyusui saat bayi belum mencapai usia 6 1. Tidak
bulan, Anda akan atau pernah berhenti 2. Ya
C6
memberikan ASI dan mencampurkannya
dengan susu formula, air, pisang, maupun
makanan lainnya?

1. Puting lecet
2. Payudara bengkak
3. Puting tidak menonjol
4. Ibu merasa ASI sedikit
Hambatan apa yang pernah Anda miliki selama 5. Ibu sibuk bekerja/kegiatan
menyusui? (dapat dipilih lebih dari satu) sosial/keagamaan
6. tidak ada masalah
7. Lainnya, sebutkan
……………............................
………………………………

Apakah ketika bayi belum mencapai usia 6

C7 bulan suami Anda menganjurkan Anda untuk 1. Tidak
memberi pisang, susu formula, air putih dll? 2. Ya
Apakah ketika bayi belum mencapai usia 6
bulan orang tua/mertua Anda menganjurkan 1. Tidak
C8
Anda untuk memberi pisang, susu formula, air 2. Ya
putih dll?
Apakah jika Anda melihat tetangga Anda
memberikan susu formula kepada bayinya yang 1. Tidak
masih belum melewati usia 6 bulan atau 2. Ya
C9
menyarankan Anda, Anda juga akan ikut
memberikan susu formula kepada bayi Anda
yang belum melewati usia 6 bulan?
Jika ada suatu tradisi yang mengharuskan
pemberian makanan/minuman selain ASI 1. Tidak
C10 sebelum bayi berusia 6 bulan, apakah Anda 2. Ya
akan tetap memberikan makanan/minuman
tersebut?

Jika Ya, sebutkan tradisi apa dan ………………………………

………………………………
makanan/minuman apa yang diberikan. ………………………………
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 3

Soal pre/post penyuluhan ASI Eksklusif

Nama :
Alamat :
Umur :

Soal pretest

1. Apakah pengertian ASI Eksklusif ?

a. Pemberian ASI kepada bayi
b. Pemberian ASI saja tanpa tambahan makanan atau minuman lain dari umur 0-6
bulan kepada bayi
c. Pemberian ASI, makanan tambahan, susu formula, dan buah-buahan
d. Pemberian ASI kepada bayi 0-2 tahun
2. Berapa bulankah anjuran pemberian ASI saja kepada bayi ?
a. 0-4 bulan
b. 0-2 tahun
c. 0-6 bulan
d. 0-10 bulan

3. Apakah manfaat ASI bagi ibu ?

a. Lebih awet muda
b. Menghemat devisa negara
c. Membuat BB ibu setelah melahirkan kembali normal
d. Merepotkan

4. Apakah manfaat ASI bagi bayi?

a. Mencegah penyakit infeksi
b. Membuat BB bayi gemuk
c. Membuat bayi terasa haus
d. Hemat

5. Apa manfaat ASI ekslusif bagi keluarga?

a. Menambah pengeluaran bertambah
b. Menghemat pengeluaran keluarga
c. Menambah beban ibu
d. Menambah beban kerja ayah

6. Posisi menyusui bayi yang benar ?

a. Memegang bayi dengan sebelah tangan
b. Memegang puting susu atau aerola
c. Bayi di dekap dengan kasih sayang, ibu duduk dengan santai dan nyaman
d. A dan B benar
7. Bagaimana tanda bayi kecukupan ASI?
a. Bayi tenang dan puas pada akhir menyusui
b. Bayi menangis
c. Bayi aktif bergerak
d. Bayi tersedak
8. Berikut yang merupakan cara memperbanyak ASI adalah ?
a. Menyusui dengan kedua payudara
b. Mengosongkan payudara setelah anak selesai menyusui
c. Makan lebih sedikit dari biasanya
d. Memberikan susu formula

9. Apa saja zat gizi yang terkandung di dalam ASI ?

a. Protein, Karbohidrat, Lemak, Mineral, dan zat kekebalan tubuh
b. Protein dan karbohidrat
c. Air dan protein
d. Lemak dan protein

10. Apa yang dimaksud dengan kolostrum ?

a. Air susu ibu
b. Air susu ibu yang keluar pertama kali yang berwarna kekuningan
c. Air susu ibu yang keluar berwarna putih
d. Air susu ibu yang keluar pada minggu ke 2 pasca persalinan

11. Apa akibatanya jika bayi tidak diberi ASI ekslusif?

a. Menjadi sehat
b. Menjadi gemuk
c. Mudah sakit
d. Mudah lapar

12. Berapa durasi waktu bayi harus disusui secara berkala dalam sehari?
a. 2-3 jam
b. 4 jam
c. 5 jam
a. 6 jam

13. Bagaimana cara menyediakan ASI ekslusif jika ibu bekerja?

a. Ganti dengan susu formula
b. Peras dan simpan ASI dalam botol
c. Ganti dengan bubur
d. Tidak diberi ASI

14. Apa wadah yang cocok untuk menampung ASI peras?

a. Plastik
b. Piring
c. Botol susu
d. Gelas

15. Berapa lama daya tahan ASI peras yang disimpan didalam kulkas?
a. 1 jam
b. 1 hari
c. 5 hari
d. 1 minggu
LAMPIRAN 4