CASE BASED DISCUSSION

SUBDIVISI NEFROLOGI

Oleh :
Nyoman Brahmnai Pitanatri
(1102005171)

Pembimbing :
dr. Triharnoto, MBA, MSc, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2016

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI
Nama / NIM : Albert Simon (1102005171)
Pembimbing : dr. Triharnoto, MBA, MSc, Sp.PD

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: MDH

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Sumba

Agama

: Kristen Protestan

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Marada, Nusa Tenggara Timur

Tanggal MRS

: 18 Maret 2016

Pemeriksaan

: 24 Maret 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 18 Maret 2016.
Pasien merupakan rujukan dari Waingapu. Pasien datang dengan keluhan
utama lemas sejak 3 bulan SMRS dan memberat sejak 1 bulan SMRS. Saat
ini dikatakan pasien masih merasa lemas. Pasien mengatakan dirinya lemas
saat sedang ataupun tidak beraktivitas. Rasa lemas dikatakan masih berat dan
pasien berhenti bekerja oleh karena lemas. Saat pasien beristirahat dikatakan
rasa lemas tersebut membaik. Rasa lemas dirasakan hampir diseluruh tubuh.
Selain lemas pasien juga mengeluh merasa sesak. Sesak dikatakan timbul
3 hari SMRS. Keluhan sesak dikatakan berat, dirasakan sepanjang hari dan
hilang timbul, sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak
dikatakan mengganggu hingga pasien tidak dapat beraktifitas. Keluhan Mual
dan muntah disangkal. Keluhan gatal-gatal disangkal. Buang air kecil (BAK)

pasien dikatakan baik, warna kencing kuning jernih, tidak dirasakan nyeri
saat buang air kecil. Buang air besar (BAB) dikatakan seperti biasa dan tidak
ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD
Waingapu sebanyak 4 kali. Rawat inap pertama pada awal bulan Desember
2015 selama 4 malam karena keluhan lemas, rawat inap ke 2 pada bulan awal
januari 2016 selama 4 malam karena keluhan sesak, rawat inap ke 3 pada
bulan Februari 2016 selama 3 malam karena keluhan lemas, rawat inap ke 4
pada bulan Maret 2016 selama 1 malam karena keluhan penurunan kesadaran.
Pada rawat inap yang pertama pasien mengatakan dikatakan kekurangan
kalium, rawat inap ke 2 pasien dikatakan memiliki penyakit gagal ginjal, pada
rawat inap ke 3 pasien kekurangan HB, dan pada rawat inap ke 4 pasien juga
dikatakan kekurangan HB.
Pada umur 7 tahun pasien dikatakan pernah di rawat dirumah sakit
karena keluhan bengkak di seluruh tubuh, namun setelah mendapat
perawatan, bengkak dikatakan menghilang dan tidak pernah timbul lagi.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, Pasien menyangkal memiliki
riwayat sakit kencing manis ataupun sakit jantung.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan mendapatkan obat dari RS Waingapu namun pasien
lupa nama obat yang dikonsumsi, setelah rawat inap ke 3 pasien mengatakan
awalnya sempat membaik dengan mengkonsumsi obat yang diberikan, namun
keluhan kembali lagi dan pasien dirawat kembali. Pasien mengatakan
mendapat transfusi di RS Waingapu sebanyak 3 kantong.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan jika dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit seperti dirinya. Pasien juga menyangkal jika ada keluarga yang
menderita kencing manis, darah tinggi, sesak nafas, dan sakit jantung.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang pembantu rumah tangga, pasien telah berhenti
bekerja selama 3 bulan karena keluhan lemasnya, selama berhenti bekerja
pasien menghabiskan waktunya untuk beraktivitas dirumah dengan
membantu pekerjaan rumah. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok
ataupun minum-minuman beralkohol ataupun pernah mengkonsumsi obatobatan terlarang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

RR

: 22 x/ menit

Suhu badan

: 36,7 C

VAS: 0
Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 35 kg

BMI

: 15,5 kg/m2

Status general :
Mata

THT

:
Telinga

Anemis +/+ , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor

: Bentuk dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
radang, ataupun bekas luka, sekret (-)

Hidung

: Bentuk dalam batas normal

Tenggorokan

: Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-),

lidah normal

Bibir

: Sianosis (-), kering (-), ulkus (-)

Mulut

: Hipertrofi gusi (-), perdarahan gusi (-)

Lidah

: Atrofi papil lidah (-), glossitis (-), lidah tifoid (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat

angkat (-)

Perkusi

Auskultasi

: Batas atas

: ICS II

Batas bawah

: ICS V

Batas kanan

: PSL dekstra ICS IV

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N

Perkusi

: Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

: Vesikuler + +, Rhonchi- -, Wheezing - + +

- - + +
- - -

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA

(+/+)

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (-), balottement test (-/-),

undulating wave (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.

Ekstremitas:
akral hangat

IV.

Edema -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap (18/3/2016)
Parameter
WBC

Nilai
13,8

#Ne

Unit
103/L

Remarks
Tinggi

4,10-11,00

10,44

103/L

Tinggi

2,50 -7.50

#Lym

2,16

103/L

Normal

1,00- 4,00

#Mo

0,54

103/L

Normal

0,10-1,25

#Eo
#Ba
%Neut
%Lymph
%Mono
%Eos
%Baso
RBC
HGB
HCT

0,52
0,00
60.9
18.9
9.2
8.2
0.4
1,71
4,3
14,1

10 /L
103/L
%
%
%
%
%
103/L
g/dl
%

Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Rendah
Rendah
Rendah

0,00 0,50
0,00 0,10
47,0 80,0
13,0 40,0
2,0 11,5
0,0 5,0
0 1,5
4,0 5,2
12,00 16,00
36,00 46,00

MCV

82,9

fl

Rendah

80,00 100,00

MCH
MCHC

25.2
30,4

pg
g/dl

Normal
Normal

26,00 34,00
31,00 36,00

PLT

158

103/ul

Normal

140,00 440,00

Satuan

Nilai Rujukan

Nilai Normal

2. Urine Lengkap (18/3/2016)

Parameter

Hasil

Urine Lengkap (UL)

Specific Gravity

1,015

PH

Negatif
Leuco/ul

7,35-7.45

Leucocyte

Negatif

Negatif

Nitrite

Negatif

Negatif

Protein (Urine)

75 (++)

mg/dL

Negatif

Glukosa (Urine)

50 (+)

mg/dL

Normal

KET

Negatif

Urobilinogen

Normal

mg/dL

Normal

Bilirubin

Negatif

mg/dL

Negatif

Erytrocyte

25 (++)

Ery/uL

Negatif

Colour

P. Yellow

Negatif

P.Yellow-Yellow

Sedimen Urine
Leukosit

/lp

<6

Eritrosit

6-8

/lp

<3

Silinder

Granula (++)

/lp

6-8

/lp

Amorph (++)

/lp

Sel Epitel
Gepeng
Kristal
Lain-lain

Bakteri (+)
3. Kimia Klinik (18/3/2016)
Parameter
Albumin
BUN
Creatinine
Uric acid

Result
3,71
117
21,06
11,4

Reference range
3,40-4,80
8,00 23,00
0,50 0,90
2,00 5,70

Natrium

137

136 145

Kalium

3,58

3,50 5,10

SGOT

13,6

11-27

SGPT

12,3

11,00-34,00

BS acak

102

70,00-140,00

Perhitungan laju filtrasi glomerulus :

ml/mnt/1.73m2

VII. KRONOLOGI PASIEN

1. Desember 2015 : pasien di rawat di RS Waingapu karena keluhan lemas
2. Januari 2016 : pasien di rawat di RS Waingapu karena keluhan sesak
3. Februari 2016 : pasien di rawat di RS Waingapu karena keluhan lemas
4. Maret 2016 : pasien di rawat di RS Waingapu karena keluhan penurunan
kesadaran, pasien di rujuk ke RSUP Sanglah
5. 18 Maret 2016 Sekrang : pasien di rawat di RSUP Sanglah Denpasar
dengan keluhan utama lemas
V. DIAGNOSIS KERJA

CKD Stage V e.c susp GNC

-Hiperuricemia
-Anemia berat normokromik normositer on CKD

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi :
02 Nasal Canule 2 lpm
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Diet CKD 35 Kkal + 0,8 gr protein / kgBB / hari
Transfusi PRC s/d Hb 9 gr/dl ( 1 kolf per hari ) dengan premedikasi
Furosemid 1 ampul IV
Asam Folat 2 mg @ 12 jam IO
HD elektif 2x / minggu

Planning Diagnostic :
HbsAg, Anti HCV, Analisa gas darah & elektrolit
Ca, PO4- anorganik
USG urology
BOF
Pemasangan Double lumen
Monitoring :
-

Vital sign dan keluhan

Cairan masuk, cairan keluar

VIII. KIE
-Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang
diberikan
-Gaya hidup sehat, pengaturan diet tinggi kalori dan rendah protein bagi
penderita CKD serta pembatasan dalam pemberian cairan dan minum
sehari-harinya.