SURAT PERNYATAAN

PROGRAM MAGANG KE JEPANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Wali/Orang Tua:

Nama : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________________
No. Telp : _____________________________________________________________

Menjamin PESERTA MAGANG:

Nama : _____________________________________________________________
Alamat : ___________ ________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________________
No. Telp : _____________________________________________________________

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Orang Tua/Wali menjamin dan mengijinkan Peserta
Magang untuk mengikuti program pemagangan di Jepang selama 3 (tiga) tahun atau sesuai
kontrak kerja yang telah disepakati bersama Pihak Penyelenggara Program Magang, dalam
hal ini LPK OMOTENASHI SERVICE INDONESIA (OSIN) dengan ketentuan sebagai berikut:

Tahap I (Pra-Keberangkatan)
1. Bahwa peserta BELUM PERNAH ke Jepang dan mengikuti program pemagangan yang
diselenggarakan oleh lembaga/organisasi lainnya.
2. Peserta bersedia MENGIKUTI dan MENYELESAIKAN masa pendidikan dan pelatihan
pra-keberangkatan selama 90 hari di Pusat Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) OSIN.
3. Bilamana peserta yang telah dinyatakan LULUS oleh Perusahaan Penerima dan LPK
OSIN dan sementara mengikuti masa pendidikan di Pusdiklat OSIN maka peserta tidak
dapat MENGUNDURKAN DIRI secara sepihak dari program magang yang sedang
diikuti. Bilamana peserta menyatakan mengundurkan diri maka bersedia membayar
SANKSI administrasi.
4. Bersedia melengkapi seluruh KELENGKAPAN DOKUMEN yang diperlukan untuk
pengurusan ijin tinggal di Jepang dan mengikuti prosedur pemeriksaan kesehatan
(medical) sesuai persyaratan yang ditentukan.
5. Bersedia menyelesaikan BIAYA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN sebesar Rp.
35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah).
Biaya tersebut dibayarkan langsung ke Rekening LPK OSIN, yaitu:
Bank MANDIRI , ACC No. 1340000014158, AN LPK OSIN.
6. Bilamana peserta yang telah dinyatakan lulus seleksi dan mengikuti masa pendidikan
dan pelatihan pra-keberangkatan ternyata Tidak Menghasilkan Perkembangan Penilaian
dari Proses Pembelajaran sesuai Kurikulum yang ditentukan atau terdapat
PENYIMPANGAN dari persyaratan sebagaimana tertuang pada ”point 4” di atas, maka
pihak peserta bersedia menerima SANKSI berupa:
 Kelulusan peserta DIBATALKAN;
 Peserta DIKEMBALIKAN ke daerah asal dengan biaya sendiri;
 Menerima segala RESIKO dan mengganti BIAYA yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara dalam hal ini LPK OSIN.

Surat Pernyataan Program Magang LPK OSIN 1

Tahap II (Keberangkatan dan Penempatan)
7. Bilamana Peserta TIDAK DAPAT MENYELESAIKAN BIAYA Program Magang
sebagaimana tertuang pada “point 5” di atas, maka keberangkatan peserta akan
DIBATALKAN dan seluruh biaya yang telah dibayarkan kepada pihak OSIN tidak dapat
dikembalikan kepada pihak peserta.
8. Bilamana dengan kondisi tertentu terjadi pembatalan keberangkatan yang disebabkan
oleh Perusahaan/Pihak Jepang, maka Peserta bersedia untuk ditempatkan ke
perusahaan lain yang difasilitasi oleh OSIN dan Lembaga Penerima di Jepang.
9. Bilamana pada masa penempatan di Perusahaan Penerima di Jepang, Peserta tidak
dapat menyelesaikan atau MELANGGAR ATURAN program magang yang telah
ditetapkan pada kontrak kerja yang berlaku atau yang disebabkan oleh beberapa hal,
antara lain:
 DIBERHENTIKAN dari Perusahaan karena tidak bisa menunjukkan hasil kerja
dengan baik, atau melanggar aturan perusahaan.
 Melakukan TINDAKAN KRIMINAL di Jepang dan berdampak hukum.
 MENINGGALKAN PERUSAHAAN tempat bekerja dan menjadi pekerja illegal di
Jepang.
 Atas keinginan sendiri KEMBALI KE INDONESIA yang dapat mengakibatkan pihak
OSIN dikenakan sanksi dari Perusahaan Penerima di Jepang

Maka pihak Orang Tua/Wali sebagai penanggungjawab Peserta Magang wajib

menanggung sanksi baik PERDATA maupun PIDANA yang berlaku bagi negara Jepang
dan Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan
yang berkekuatan hukum tetap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………..,………………………………………..2022
Peserta Magang Mengetahui Lurah/Kepala Pihak Penjamin,
Desa/Camat, Orang Tua/Wali

Materai

(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..)

Surat Pernyataan Program Magang LPK OSIN 2