FORMULIR PENGKINIAN DATA PENERIMA MANFAAT

1. FORMULIR PENGKINIAN DATA WAJIB DIISI OLEH PENERIMA MANFAAT DENGAN HURUF KAPITAL ATAU DICORET (APABILA PERLU).
2. JIKA TERJADI KESALAHAN PENULISAN, HARAP DICORET DAN DITANDATANGANI PADA SISI KANAN DATA YANG DIKOREKSI.

A. DATA PERUSAHAAN (PEMBERI KERJA) DAN PESERTA PENSIUNAN

Nama Perusahaan (asal Pemberi Kerja) : ...........................................................................................................
Nama Peserta Pensiunan : ...........................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
Nomor Sertifikat (Nomor Induk Pegawai) : ...........................................................................................................
Tanggal Pensiun : ...........................................................................................................
No HP Peserta / Ahli Waris (*Wajib Di Isi) : ...........................................................................................................

B. DATA PENERIMA MANFAAT DAN PIHAK YANG BERHAK (isi, beri tanda √ dan coret yang tidak sesuai * ⁾ , keadaan sebenarnya saat pengkinian data)

I. Data Penerima Manfaat

1. Status Penerima Manfaat : □ Pensiun Peserta □ Pensiun Janda/Duda
□ Pensiun Anak/Yatim Piatu □ Pensiun Lainnya
2. Nama Penerima Manfaat : ...........................................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
4. Keadaan : □ Hidup □ Meninggal dunia per .................
II. Data Isteri / Suami Peserta Pensiunan (abaikan jika status penerima manfaat pensiun anak/yatim piatu)
1. Nama Isteri / Suami : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
4. Keadaan : □ Hidup □ Meninggal dunia per ................. □ Cerai per .................
III. DATA ANAK/YATIM PIATU (anak dari Peserta Pensiunan yang masih hidup dan berhak)
1. Nama Anak / Yatim Piatu : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
4. Status : Belum Menikah / Sudah Menikah * ⁾ Belum Bekerja / Sudah Bekerja *⁾
1. Nama Anak / Yatim Piatu : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
4. Status : Belum Menikah / Sudah Menikah * ⁾ Belum Bekerja / Sudah Bekerja *⁾
1. Nama Anak / Yatim Piatu : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
4. Status : Belum Menikah / Sudah Menikah * ⁾ Belum Bekerja / Sudah Bekerja *⁾

C. DATA ALAMAT KORESPONDENSI DAN NOMOR REKENING (isi sesuai dengan pengkinian yang diinginkan)

IV. Alamat Korespondensi

1. Alamat Surat Menyurat : ...........................................................................................................
............................................................................................................ Kota / Propinsi : ....................................... Kode Pos : .......................
2. Informasi Kontak : Telepon : ....................................... Hand Phone: ............................
Email : ...............................................................................................
V. Data Rekening Penerima Manfaat (Rekening bank harus atas nama Penerima Manfaat)
1. Nomor Rekening : ...........................................................................................................
2. Bank : ...........................................................................................................
3. Kantor Cabang : ...........................................................................................................
4. Nama Pemilik Rekening : ...........................................................................................................
 PERNYATAAN PENERIMA MANFAAT
Dengan ini saya menyatakan seluruh data yang tertera pada formulir ini beserta dokumen yang dilampirkan adalah benar. Saya memberikan persetujuan kepada
PT Asuransi Jiwa IFG untuk melakukan dokumentasi dan pengkinian data sesuai ketentuan pengelolaan Program Anuitas Prima sebagaimana halaman 2 (dua)
formulir ini. Apabila di kemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan informasi ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi yang timbul dari
ketidakbenaran tersebut.
BERI TANDA √ DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN
1 Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor) Copy Kartu Keluarga
2 Copy Buku Rekening Sertifikat Peserta Copy Akta Nikah/Cerai Copy Akta Kematian Copy
SK Pensiun
3 Surat Keterangan masih sekolah/ belum berpenghasilan dari pejabat
4
5
6
7
8
pemerintah setempat
Tempat :.............................. Tanggal : ....................
(Tanda Tangan dan Nama Jelas Penerima Manfaat)
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN :
1. TANPA PERUBAHAN : (1), (2), (3), (5)
2. PERUBAHAN KE JANDA/DUDA : (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7)
3. PERUBAHAN KE YATIM/PIATU : (1), (2), (3), (4), (6), (7), (8)

KETENTUAN PENGKINIAN DATA DAN KEWAJIBAN PELAPORAN PERUBAHAN DATA

PENERIMA MANFAAT
A. Kewajiban Memberikan Keterangan / Informasi:
1. Penerima Manfaat Anuitas ataupun ahli waris yang mempunyai hak terhadap manfaat Pogram Anuitas Prima dan akan mempergunakan haknya tersebut,
diwajibkan memberikan keterangan / informasi secara tertulis disertai bukti dokumen yang diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa IFG.
2. Setiap Penerima Manfaat ataupun ahli waris berkewajiban memberitahukan secara tertulis langsung kepada PT Asuransi Jiwa IFG tentang setiap
perubahan susunan keluarga, nomor rekening pembayaran manfaat dan alamat korespondensi sebagaimana butir B setelah adanya perubahan dimaksud.
3. Perubahan susunan keluarga yang diakibatkan karena Penerima Manfaat (Peserta Pensiunan atau Pensiunan Janda/Duda) menikah dan/atau mempunyai
anak lagi, tidak dapat mengubah atau mengganti susunan keluarga yang telah terdaftar sebelumnya di Perusahaan (asal Pemberi Kerja) dan/ atau PT
Asuransi Jiwa IFG.
4. Akibat - akibat yang berdampak terhadap hak atas Manfaat Anuitas yang timbul karena Penerima Manfaat atau ahli waris tidak memenuhi kewajiban-
kewajiban atau lalai terhadap ketentuan ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Penerima Manfaat Anuitas.
B. Bukti Dokumen Pendukung Perubahan Data :
1. Perubahan Alamat Korespondensi :
a. Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor),
2. Perubahan Nomor Rekening Penerima Manfaat :
a. Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
b. Copy Buku Rekening (diwajibkan atas nama Penerima Manfaat)
3. Perubahan susunan keluarga yang tidak mempengaruhi status hak Penerima Manfaat Anuitas :
a. Copy Akta Cerai (Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Peserta bercerai dengan Isteri/Suami)
4. Perubahan susunan keluarga yang mempengaruhi status hak Penerima Manfaat Anuitas :
a. Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda meninggal dunia :
- Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
- Copy Kartu Keluarga
- Sertifikat Peserta
- Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda)
- Copy Buku Nikah/Akta Nikah
- Copy Buku Rekening Penerima Manfaat (Janda/Duda atau Anak / Yatim Piatu)
- Copy SK Pensiun Peserta
b. Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Janda/Duda menikah lagi :
- Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
- Copy Kartu Keluarga
- Sertifikat peserta
- Copy Buku Nikah/Akta Nikah Baru
- Copy Buku Rekening Penerima Manfaat Anak Yatim Piatu
- Copy SK Pensiun peserta
c. Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Anak / Yatim Piatu telah dewasa/menikah/bekerja :
- Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
- Copy Kartu Keluarga
- Sertifikat peserta
- Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda) atau Akta Cerai
- Buku Nikah atau Surat Keterangan Kerja Anak
- Copy Buku Rekening Penerima Manfaat Pensiun Anak / Yatim Piatu lainnya yang masih berhak
- Copy SK Pensiun Peseta
C. Mekanisme Pengkinian Data :
1. Untuk diperolehnya kepastian validitas, kebenaran dan akurasi data Pensiunan dan Penerima Manfaat Anuitas, maka PT Asuransi Jiwa IFG akan
melakukan pengkinian data Penerima Manfaat Program Anuitas sekurang- kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.
2. PT Asuransi Jiwa IFG akan mengirimkan atau menginformasikan formulir pengkinian data kepada Pemegang Polis.
3. Sehubungan dengan ketentuan mekanisme pengkinian data ini, setiap Penerima Manfaat Anuitas diwajibkan mengembalikan formulir pengkinian data
dengan dilengkapi bukti dokumen yang dilampirkan.
DATA PENERIMA MANFAAT
N HURUF KAPITAL ATAU DICORET (APABILA PERLU).
NI PADA SISI KANAN DATA YANG DIKOREKSI.

NSIUNAN
....................................................................
....................................................................
........................................................................
.......................................................................
......................................................................
.........................................................................

ang tidak sesuai * ⁾ , keadaan sebenarnya saat pengkinian data)

□ Pensiun Janda/Duda
...............................................................
................................................................
nia per .................
s penerima manfaat pensiun anak/yatim piatu)
...............................................................
..................................................................
................................................................
nia per ................. □ Cerai per .................
yang masih hidup dan berhak)
.................................................................
...................................................................
................................................................
enikah * ⁾ Belum Bekerja / Sudah Bekerja *⁾
.................................................................
...................................................................
................................................................
enikah * ⁾ Belum Bekerja / Sudah Bekerja *⁾
.................................................................
...................................................................
................................................................
enikah * ⁾ Belum Bekerja / Sudah Bekerja *⁾

uai dengan pengkinian yang diinginkan)

.............................................................
/ Propinsi : ....................................... Kode Pos : .......................
.......... Hand Phone: ............................

as nama Penerima Manfaat)

.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
eserta dokumen yang dilampirkan adalah benar. Saya memberikan persetujuan kepada
sesuai ketentuan pengelolaan Program Anuitas Prima sebagaimana halaman 2 (dua)
informasi ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi yang timbul dari

Tempat :.............................. Tanggal : ....................

(Tanda Tangan dan Nama Jelas Penerima Manfaat)

JIBAN PELAPORAN PERUBAHAN DATA

hadap manfaat Pogram Anuitas Prima dan akan mempergunakan haknya tersebut,
ti dokumen yang diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa IFG.
ukan secara tertulis langsung kepada PT Asuransi Jiwa IFG tentang setiap
amat korespondensi sebagaimana butir B setelah adanya perubahan dimaksud.
at (Peserta Pensiunan atau Pensiunan Janda/Duda) menikah dan/atau mempunyai
lah terdaftar sebelumnya di Perusahaan (asal Pemberi Kerja) dan/ atau PT

ng timbul karena Penerima Manfaat atau ahli waris tidak memenuhi kewajiban-
g jawab Penerima Manfaat Anuitas.

rima Manfaat Anuitas :

Peserta bercerai dengan Isteri/Suami)
Manfaat Anuitas :
unan Janda/Duda meninggal dunia :

m Piatu)

kah lagi :

u telah dewasa/menikah/bekerja :

au Akta Cerai

innya yang masih berhak

ensiunan dan Penerima Manfaat Anuitas, maka PT Asuransi Jiwa IFG akan
- kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.
mulir pengkinian data kepada Pemegang Polis.
Penerima Manfaat Anuitas diwajibkan mengembalikan formulir pengkinian data