PU

PERSYARATAN KLAIM
JAMINAN KEMATIAN

1. Form F4. Diisi oleh calon ahli waris dan mengetahui/distempel perusahaan
2. Kartu Asli Peserta BPJS Ketenagakerjaan (KPJ)
3. Fotocopy KTP Tenaga Kerja dan ahli waris
4. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir kelurahan
5. Surat keterangan kerja dari perusahaan/Paklaring.
6. Surat keterangan kematian dari instansi terkait :
a. Akta Kematian
b. Rumah Sakit

7. Fotocopy surat pemakaman yang dilegalisir.

8. Surat ketrangan ahli waris dari instansi terkait/minimal kecamatan.
9. Fotocopy surat nikah
10. Fotocopy akta kelahiran (bagi yang belum menikah)
11. Fotocopy buku tabungan atas nama ahli waris (Rekening aktif)
12. Surat pernyataan santunan berkala (Form disediakan pada saat pengajuan klaim ke
kantor BPJS Ketenagakerjaan, ahli waris hanya tinggal mengisi dan menyediakan materai
10,000).

NOTE :
 Wajib membawa seluruh dokumen asli pada saat pengajuan
 Pastikan TK berstatus aktif (dibayarkan iurannya) pada periode bulan TK tsb
meninggal dunia.
 Pastikan TK dinonaktifkan pada bulan berikutnya (+1 bulan) dari bulan
meninggal.

Keterangan :
1. Bagi peserta yang telah memiliki masa iur > 3 tahun dan memiliki anak usia sekolah,
berkesempatan mendapatkan manfaat beasiswa bagi salah satu anak dengan syarat
sebagai berikut :
a. Usia anak < 23 th
b. Anak belum bekerja
c. Anak belum menikah
d. Perusahaan tertib administrasi
e. Melengkapi persyaratan administrasi :
 surat keterangan aktif sekolah asli,
 copy kartu pelajar/kartu mahasiswa,
 surat keterangan belum bekerja dan belum menikah (dari kelurahan) asli,
 fotokopi akta lahir anak (membawa asli)
 Legalisir raport / transkrip nilai
 Mengisi form pengajuan beasiswa (form disediakan di Kantor BPJS
Ketenagakerjaan, diisi ahli waris dan distempel oleh perusahaan).

2. Bagi peserta yang telah terdaftar sebagai peserta Jaminan Pensiun dapat mencairkan
saldo jaminan pensiunnya secara lumpsum bersamaan dengan klaim kematian dengan
cara mengisi form pengajuan jaminan pensiun (form sudah disediakan di kantor BPJS
Ketenagakerjaan dan diisi oleh ahli waris).
3. Persyaratan dokumen tambahan dapat diperlukan menurut hasil verifikasi petugas saat
menerima berkas pengajuan klaim jaminan kematian.
4. Pengajuan Jaminan Kematian tidak dipungut biaya dan tidak dapat diwakilkan.
 Formulir 4
BPJS
Ketenagakerjaan
PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN KEMATIAN
Segmen Kepesertaan : PU BPU Jakon PMI
A. Data Pemohon
1. Nama : ..............................................................................................
2. NIK : .............................................................................................
3. Alamat : ............................................................................................
4. No. Telepon / HP : .............................................................................................
5. Email : .............................................................................................
6.
Hubungan dengan peserta : janda/duda Anak Ayah/Ibu
Kakek/Nenek Cucu Saudara Kandung
Mertua Pihak yang ditunjuk dalam wasiat
Pemberi Kerja / Pengurus Pemakaman
7.
Data wali anak (untuk ahli waris anak di bawah usia 18 tahun)
a. Nama : ..............................................................................................
b. NIK : ...........................................................................................
c. Alamat : .............................................................................................
d. No. Telepon / HP : ............................................................................................
e. Email : ..........................................................................................
f. Hubungan dengan anak Peserta : ............................................................................................

B. Data Peserta
1. Nama : ..........................................................................................
2. NIK / No. Paspor (Khusus PMI) : ............................................................................................
3. Nomor Peserta : ...........................................................................................
4. Tempat / Tanggal lahir : ............................................................................................
5. Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................
6. Nama Perusahaan terakhir : ...........................................................................................
Penyebab meninggal dunia : Sakit Kecelakaan di luar hubungan kerja
Tanggal meninggal dunia : ............................................................................................
7. Memiliki anak berusia belum mencapai usia 23 tahun / belum bekerja / belum menikah
ada* tidak ada
*) Jika ada dan berhak atas manfaat beasiswa, harap mengisi formulir pengajuan manfaat beasiswa

C. Metode pembayaran : Transfer - Nama Bank : ................................................

- No. Rekening : .................................................
- Nama Rekening : .................................................
D. Dokumen pendukung :
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. KTP atau kartu identitas lainnya dari ahli waris dan/atau wali dengan menunjukkan aslinya
3. Surat keterangan kematian dari pejabat yang berwenang
4. Surat keterangan ahli waris dari pejabat yang berwenang
5. Kartu keluarga tenaga kerja dan ahli waris yang masih berlaku dengan menunjukkan aslinya
6. Buku rekening tabungan yang masih aktif atas nama ahli waris / anak penerima beasiswa / wali
7. KTP Pengurus Pemakaman (bagi yang tidak memiliki ahli waris)
8. Jika pemohon adalah pemberi kerja :
- Kuitansi atau bukti pembayaran jaminan kematian (JKM) kepada ahli waris
- Buku rekening tabungan atas nama Pemberi Kerja
9. Dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan

Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh .................., ..............
kesadaran. Jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib
mengembalikan semua uang yang telah saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut
di pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Nama : ..................................