Anda di halaman 1dari 2

1.

Untuk Petugas

FORM PENDAFTARAN MUDIK BARENG 2023


Nama Karyawan : _______________________________________________
Department : _________________________________ Office : HO / CILE / CACING / SITE / AFCO / SUBCON
NRP : _______________________________________________
Kota Tujuan : _______________________________________________
Jumlah Seat : _______________________________________________
Total Pembayaran : Rp. ____________________________________________
Tanggal Pembayaran : _______________________________________________
No. HP Peserta Mudik : _______________________________________________
No. Telepon Darurat : _______________________________________ (Saudara terdekat)

No Nama Peserta Mudik Hub Kel L/P Tanggal Lahir No. KTP/NIK
1 Karyawan
2 Istri/Suami***
3 Anak Ke - 1
4 Anak Ke - 2
5 Anak Ke - 3
6 Anak Ke - 4

Pembayaran diutamakan cash melalui PIC Pendaftaran masing-masing Divisi.


Bagi yang sedang WFH atau Dinas bisa melalui transfer ke Bank Mandiri a/n Andrian Dwi Cahyo No Rek 1660003764305 dan menyerahkan bukti
transfer & form pendaftaran yang sudah di tanda tangani melalui email ke andrian.cahyo@pamapersada.com
* Harap menyerahkan copy KTP dan atau copy KK dan ID copy Card peserta mudik untuk validasi.
** Anak usia diatas 2 tahun wajib mennggunakan seat sendiri
*** Pilih salah satu
Jakarta, …………………………………………………. 2023

Peserta, PIC Pendaftaran

( .......................... ) ( .............................)

2. Untuk Peserta

FORM PENDAFTARAN MUDIK BARENG 2023

Nama Karyawan : _______________________________________________


Department : _________________________________ Office : HO / CILE / CACING / SITE / AFCO / SUBCON
NRP : _______________________________________________
Kota Tujuan : _______________________________________________
Jumlah Seat : _______________________________________________
Total Pembayaran : Rp. ____________________________________________
Tanggal Pembayaran : _______________________________________________
No. HP Peserta Mudik : _______________________________________________
No. Telepon Darurat : _______________________________________ (Saudara terdekat)

No Nama Peserta Mudik Hub Kel L/P Tanggal Lahir No. KTP/NIK

1 Karyawan
2 Istri/Suami***
3 Anak Ke - 1
4 Anak Ke - 2
5 Anak Ke - 3
6 Anak Ke - 4

Pembayaran diutamakan cash melalui PIC Pendaftaran masing-masing Divisi.


Bagi yang sedang WFH atau Dinas bisa melalui transfer ke Bank Mandiri a/n Andrian Dwi Cahyo No Rek 1660003764305 dan menyerahkan bukti
transfer & form pendaftaran yang sudah di tanda tangani melalui email ke andrian.cahyo@pamapersada.com
* Harap menyerahkan copy KTP dan atau copy KK dan ID copy Card peserta mudik untuk keperluan validasi
** Anak usia diatas 2 tahun wajib mennggunakan seat sendiri
*** Pilih salah satu Jakarta, …………………………………………………. 2023
Peserta, PIC Pendaftaran

( .......................... ) ( .............................)

Anda mungkin juga menyukai