PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
SMK AL MUJAHID
TERAKREDITASI “B”
Jalan Subang II Perum Kotabaru Kencana Cibeureum Kota Tasikmalaya 46196
E-Mail: smk_almujahid@ymail.com Website: smk.amtasikmalaya.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU 2023/2024 No.

Nama Calon Peserta Didik : _____________________________________________________________

NISN : _________________________________________________(10 digit/angka)
NIK : _________________________________________________(16 digit/angka)
NO KK : _________________________________________________(16 digit/angka)
Jenis Kelamin : ☐ Laki-Laki ☐ Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : _________________________,_______/________________/___________
Agama : ☐ Islam ☐Katolik ☐ Kristen ☐Hindu ☐ Budha
Alamat Rumah : Jalan_____________________________________RT_______RW_______
Desa/Kelurahan________________________________________________
Kecamatan____________________________________________________
Kab/Kota_____________________________________________________
Provinsi______________________________________________________
Tingal Bersama : ☐ Orang Tua ☐Asrama/Pondok Pesantren ☐ Wali
Lain-lain (sebutkan) ____________________________________________
Nomor HP Calon Siswa : ______________________________________________________(jika ada)
Asal Sekolah SMP/MTs : _____________________________________________________________
Alamat Asal Sekolah : _____________________________________________________________
Nama Ayah : _____________________________________________________________
NIK Ayah : _________________________________________________(16 digit/angka)
Pekerjaan Ayah : _____________________________________________________________
Nama Ibu Kandung : _____________________________________________________________
NIK Ibu : _________________________________________________(16 digit/angka)
Pekerjaan Ibu : _____________________________________________________________
Nama Wali : _____________________________________________________________
NIK Wali : _________________________________________________(16 digit/angka)
Pekerjaan Wali : _____________________________________________________________
Nomor HP Orang Tua/Wali : ______________________________________________________(jika ada)
Alamat Wali : _____________________________________________________________
Pilihan Kompetensi Keahlian : ☐ Teknik Komputer dan Jaringan
☐ Teknik dan Bisnis Sepeda Motor

___________________,______________2023

Diketahui/disetujui,
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

Keterangan : *) Centang √ pada pilihan

 PERSYARATAN PENDAFTARAN
1. Formulir Pendaftaran Siswa Baru
2. Surat Pernyataan Siswa (Disediakan Sekolah)
3. Surat Keterangan Lulus SMP/MTs Sederajat
4. Fotokopi Ijazah (5 Lembar)
5. Pasfoto Ukuran 3 X 4 : 4 Lembar
6. Fc. KTP Orang Tua/Wali (5 Rangkap)
7. Fc. Kartu Keluarga (5 Rangkap)
8. Fc. Akta Kelahiran (5 Rangkap)
9. Fc. KIP / KKS / PKH / KPS / SKTM Jika ada (5 Rangkap)