LOGO

SEKOLA
H KOP SURAT RESMI SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
CALON PESERTA UJIAN AKHIR MTs/SMP
2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________
NIP. : ____________________________________________
Jabatan : Kepala ...............
Kabupaten /Kota : ____________________________________________
menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :
Nomor Ujian : ___________________________________________
NISN : ___________________________________________
Nama : ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
___________________________________________

Adalah benar siswa ................ yang berasal dari Mts/SMP*) ______________

_____________________ telah terdaftar sebagai peserta ujian akhir Madrasah/SMP
tahun 2023/2024.

Demikian, surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagah bahan
persyaratan dalam Proses Penerimaan Peserta Didik Baru Madrasah (PPDBM) MAN 1
Kota Tangerang Selatan tahun pelajaran 2023/2024.

________,______________2024
Kepala Sekolah,

CAP

_________________________
NIP.