LOGO

SEKOLAH KOP SURAT RESMI SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA KELAS XII DAN

AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________________
NIP : _______________________________________________________
Selaku Kepala Sekolah Menengah Atas : _______________________________________________________
Kabupaten / Kota : _______________________________________________________

menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________
No. Induk Siswa : ______________________________________________________
Program Studi : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________

Adalah benar siswa kelas XII yang berasal dari SMA Negeri 1 Tomini yang akan mengikuti Ujian Tulis Berbasis Komputer
(UTBK).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari diketahui keterangan ini tidak
sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi berdasarkan ketentuan yang berlaku.

________,______________2016
Kepala Sekolah,

Foto
CAP
uk. 4 x 6
Berwarna
(_________________________)
NIP.

Keterangan : Cap Sekolah harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Kepala Sekolah

F/SPMB/08.6.0