SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________
NPM : ________________________________________________________
Program Studi : ________________________________________________________
No_Telepon/HP : ________________________________________________________
Semester : __________________________
IP Semester : __________________________
IP Kumulatif : __________________________
Capaian SKS : __________________________
Menyatakan bahwa saya bersedia meningkatkan prestasi pada semester berikutnya untuk
peningkatan IP Semester dan IP Kumulatif.
Berikut rencana yang akan saya lakukan :

Kendala yang dialami Rencana penyelesaian

Saya bersedia menerima konsekuensi dan sanksi yaitu diberhentikan penyaluran Bidikmisi - KIP
Kuliah sesuai Surat Perjanjian pada pasal 3 ayat 4 yang berbunyi “PIHAK PERTAMA akan
Menghentikan Penyaluran Bantuan Bidikmisi - Kip Kuliah Apabila Tidak Ada Peningkatan
Prestasi IPK PIHAK KEDUA Pada Semester Berikutnya”.

Mengetahui, Medan, _______________________

Orangtua/Wali
Materai Rp.10.000,-

_______________________ ________________________________
NPM