SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Nomor KTP (NIK) :
Nomor Kartu BPJSTK :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Berhenti Sejak :

Dengan ini menyatakan bahwa :

(1) Benar Perusahaan tersebut sudah tidak beroperasi lagi/tutup sampai dengan saat saya mengajukan
klaim JHT pada BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Palopo.
(2) Benar saya sudah tidak bekerja lagi di Perusahaan tersebut dan belum pernah mengajukan klaim
Jaminan Hari Tua (JHT) di Kantor Cabang manapun.
(3) Benar bahwa KPJ tersebut diatas adalah milik saya.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, saya bersedia bertanggung jawab dan menanggung segala
risiko yang ditimbulkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kab :
Tanggal :

Materai
10.000

Nama :