Kepada Yth.

:
Rencana Dibacakan
Hari :
Jam :

Journal Reading

ESTIMASI HITUNG TROMBOSIT PADA APUSAN DARAH TEPI:

FAKTOR PERKALIAN APA SAJA YANG DAPAT
DIGUNAKAN?
(Diterjemahkan dari Journal of Medical Evidence Published by Wolters. 2022;3:119-22)

Oleh:
Noer Hafni

Pembimbing:
dr. Husni , Sp.PK(K)

PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIS PROGRAM SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
2022
 ESTIMASI HITUNG TROMBOSIT PADA APUSAN DARAH TEPI:
FAKTOR PERKALIAN APA SAJA YANG DAPAT DIGUNAKAN?

ABSTRAK
Latar belakang: Alat hematologi otomatis telah memberikan kemajuan dalam
kedokteran laboratorium dan telah digunakan di seluruh dunia. Alat hematologi otomatis
dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dan memberikan hasil akurat dalam rentang
waktu yang singkat. Kualitas prosedur pemeriksaan alat ini memastikan keakuratan hasil.
Pathologist masih melakukan konfirmasi hasil menggunakan metode manual untuk
hitung trombosit, terutama dalam kondisi hitung trombosit yang rendah dan adanya
flagging oleh alat hematologi otomatis. Laboratorium yang berbeda menggunakan
bermacam metode untuk hitung trombosit secara manual.
Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan hitung trombosit yang dinilai
pada pemeriksaan apusan darah tepi dengan faktor perkalian yang berbeda dan untuk
mengidentifikasi faktor perkalian yang menghasilkan hitung trombosit paling akurat.
Desain Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian observasional.
Metode: Apusan darah tepi dibuat dari 100 sampel darah dengan anti koagulan asam
etilendiamintetraasetat diperiksa secara manual pada lapang pandang imersi (LPI) untuk
hitung trombosit. Hitung trombosit dilakukan dengan mengalikan jumlah trombosit per
LPI menggunakan faktor perkalian 10.000, 15.000 dan 20.000 kemudian dibandingkan
dengan metode trombosit/eritrosit dan hitung trombosit menggunakan alat hematologi
otomatis. Akurasi berbagai metode manual dievaluasi dengan menghitung persen
perbedaan metode dengan alat hematologi otomatis.
Analisis Statistik: Statistik deskriptif digunakan untuk analisis statistik.
Hasil: Estimasi hitung trombosit manual pada apusan darah tepi menggunakan faktor
perkalian 15.000 memiliki hasil yang paling sesuai dengan akurasi alat hematologi
otomatis, diikuti dengan metode rasio trombosit/eritrosit.
Simpulan: Penelitian ini menegaskan bahwa untuk estimasi hitung trombosit manual
pada apusan daraah tepi, faktor perkalian 15.000 pada LPI memberikan hasil paling
akurat mendekati hasil dari alat hematologi otomatis.

LATAR BELAKANG
Eksplorasi dan dokumentasi standar yang diperlukan untuk akurasi hasil di
laboratorium penting pada era kedokteran berbasis bukti. Alat hematologi otomatis secara
rutin digunakan di seluruh dunia untuk hitung sel darah dengan akurasi dan presisi yang
dapat diterima. Hitung trombosit adalah parameter yang selalu membutuhkan verifikasi
manual meskipun tersedia alat hematologi otomatis tercanggih dalam hematologi untuk
menentukan complete blood counts (CBC). Metode manual untuk estimasi trombosit
dengan keandalan dan akurasi yang baik adalah hal yang sangat penting. Kondisi yang
sering ditemui pada verifikasi manual hitung trombosit meliputi: flagging,
trombositopenia, platelet clumps dan giant thrombocyte. Metode manual yang berbeda
untuk estimasi hitung trombosit telah diterapkan di laboratorium berbeda. Salah satu

1
metode tersebut adalah rasio trombosit/eritrosit, diperkirakan dari apusan darah tepi
dengan menghitung jumlah trombosit per 1000 eritrosit kemudian dikalikan dengan
hitung eritrosit yang didapatkan dari alat hematologi otomatis. Metode lain yang
digunakan untuk mendapatkan hitung trombosit total adalah dengan menghitung jumlah
rerata trombosit per lapang pandang imersi (LPI) kemudian dikalikan dengan faktor
perkalian 15.000 atau 20.000. Laboratorium yang berbeda menggunakan berbagai faktor
perkalian seperti 10.000, 15.000, dan 20.000 namun tidak ditemukan kekonstanan pada
faktor perkalian ini. Perbedaan ini menyebabkan variasi yang luas dalam estimasi hitung
trombosit pada apusan darah tepi, menghasilkan variabilitas antar pengamat yang tinggi.
Faktor perkalian untuk mendapatkan hitung trombosit yang akurat telah dipertanyakan
dan fokus penelitian yang tidak bias dapat membantu dalam menyelesaikan masalah.
Penelitian ini bertujuan untuk memvalidasi faktor perkalian ideal untuk estimasi hitung
trombosit manual pada apusan darah tepi dan untuk mengidentifikasi metode manual
yang memiliki hasil yang sesuai dengan alat hematologi otomatis.

BAHAN DAN METODE

Metode
Penelitian ini adalah penelitian observasional yang dilakukan di perguruan tinggi
rumah sakit di Uttarakhand, India, setelah mendapat persetujuan dari komite etik institusi
AIIMS/IEC/15/103, tanggal 16 Februari 2015. Apusan darah tepi menggunakan
antikoagulan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) dari 100 pasien. Apusan darah tepi
dibuat dengan prosedur 'wedge' standar dan diwarnai dengan pewarnaan Leishman. Alat
hematologi otomatis yang digunakan adalah Beckman Coulter LH750.
Estimasi hitung trombosit manual menggunakan mikroskop magnus (MLXi plus)
berdiameter bidang 0,2 mm. Alat hematologi otomatis digunakan sebagai metode
referensi, sampel dengan flagged yang mengarah ke hitung trombosit yang tidak akurat
tidak diikutkan dalam penelitian ini (platelet clumps, giant thrombocyte, dll). Estimasi
hitung trombosit total dengan metode pertama (metode rasio trombosit/eritrosit) dibuat
dengan menghitung jumlah trombosit/1000 eritrosit pada pemeriksaan LPI. Jumlah
eritrosit yang diamati pada seperempat LPI dikalikan empat. Semua trombosit di bidang
yang sama dihitung. Hitung trombosit total diestimasi dengan mengalikan rasio trombosit
dengan hitung eritrosit yang dihitung alat hematologi otomatis.

2
 Estimasi hitung trombosit dengan metode kedua (faktor perkalian 15.000) dibuat
dengan menghitung jumlah trombosit minimal pada 10 LPI di counting area. Jumlah
rerata trombosit per LPI dihitung dan hitung trombosit total diperkirakan dengan
mengalikan jumlah rerata trombosit per LPI dengan faktor perkalian 15.000 untuk
memberikan estimasi hitung trombosit per mm3. Hitung trombosit total dengan metode
ketiga (faktor perkalian 20.000) dan keempat (faktor perkalian 10.000) dilakukan dengan
cara yang sama.
Analisis Statistik
Perbedaan estimasi hitung trombosit menggunakan apusan darah tepi dan alat
hematologi otomatis dilakukan penghitungan. Perbedaan persen juga diperhitungkan.
Perbedaan yang dapat diterima dari estimasi hitung trombosit berdasarkan apusan darah
tepi dan alat hematologi otomatis adalah 25% sesuai dengan Clinical Laboratory
Improvement Amendments (CLIA). Jumlah dan proporsi estimasi hitung trombosit dari
apusan darah tepi yang memiliki perbedaan yang dapat diterima dari alat hematologi
otomatis dilakukan penghitungan.
Analisis yang sama diulang pada sampel dengan hitung trombosit <100.000/mm3
(hitung trombosit rendah), sampel dengan hitung eritrosit <4 juta/mm3 (hitung eritrosit
rendah), sampel dengan keduanya (hitung trombosit <100.000/mm3 dan eritrosit
<4juta/mm3) serta sampel dengan hitung eritrosit antara 4 juta/mm3 sampai 6 juta/mm3.
Analisis dilakukan dengan menggunakan statistik R dengan R commander package.
HASIL
Ringkasan deskriptif perbedaan antara estimasi hitung trombosit menggunakan
apusan darah tepi dengan beberapa metode dan hitung trombosit dengan alat hematologi
otomatis disajikan pada tabel 1. Persentase perbedaan antara estimasi hitung trombosit
menggunakan apusan darah tepi dengan beberapa metode dan hitung trombosit alat
hematologi otomatis disajikan pada tabel 2.

3
Tabel 1. Ringkasan Deskriptif dari Perbedaan Estimasi Hitung Trombosit menggunakan Apusan Darah Tepi dan Perhitungan Penganalisis untuk Semua
Kasus dan Kelompok Berbeda
Kelompok Metode Rerata SD Minimal Quartil Median Quartil Maksimu N* n
Pertama Ketiga m
Semua kasus Metode rasio trombosit/eritrosit 19.783,6 47.798,1 -114.360.0 -4205,5 11.205,0 33.886,0 260.000,0 100 100
Faktor perkalian 15.000 2025,0 34.701,0 -93.000,0 -11.250,0 4500,0 15.625,0 103.500,0 100 100
Faktor perkalian 20.000 85.590,0 79.049,5 -16.000,0 35.750,0 66.500,0 133.000,0 365.000,0 100 100
Faktor perkalian 10.000 -85.540,0 76.851,1 -373.000,0 -123.250,0 -76.500,0 -18.750,0 8000,0 100 100
Trombosit Metode rasio trombosit/eritrosit 7032,7 10.134,0 -4860,0 -5000,0 4180,0 10.756,0 27/460,0 29 29
<100.000/mm Faktor perkalian 15.000 9051,7 11.351,8 -18.000,0 3000,0 10.0000,0 13.000,0 35.000,0 29 29
3
Faktor perkalian 20.000 30.206,9 16.240,1 5000,0 18.000,0 30.000,0 38.000,0 65.000,0 29 29
Faktor perkalian 10.000 -12.103,4 10.684,9 -42.000,0 -16.000,0 -12.000,0 -5000,0 8000,0 29 29
Eritrosit Metode rasio trombosit/eritrosit 11.192,0 46,654,3 -114,360,0 -5390,0 2182,0 20.990,0 183.400,0 31 31
<4juta/mm3 Faktor perkalian 15.000 16,1 38.622,0 -93.000,0 -11.500,0 5000,0 13.000,0 101.000,0 31 31
Faktor perkalian 20.000 96.129,0 107.243,9 -16.000,0 22.000,0 39.000,0 168.000,0 357.000,0 31 31
Faktor perkalian 10.000 -96.096,8 102.952,2 -373.000,0 -172.000,0 -71.000,0 -12.000,0 0,0 31 31
Trombosit Metode rasio trombosit/eritrosit 5087,2 9438,3 -4560,0 -318,0 2182,0 8844,5 27460,0 15 15
<100.000/mm Faktor perkalian 15.000 8300,0 7073,1 -3000,0 4500,0 6000,0 13.000,0 25.000,0 15 15
3
& Eritrosit Faktor perkalian 20.000 27.400,0 11.630,0 10.000,0 19.000,0 26.000,0 37.000,0 50.000,0 15 15
<4juta/mm3 Faktor perkalian 10.000 -10.800,0 7627,0 -28.000,0 -13.500,0 -12.000,0 -5000,0 0.0 15 15
Eritrosit 4juta Metode rasio trombosit/eritrosit 22.180,7 47.272,3 -80.540,0 -3007,0 13.540,0 35420,0 260.000,0 67 67
- 6juta/mm3 Faktor perkalian 15.000 3223,9 33.501,6 -78.000,0 -12.000,0 5000,0 21250,0 103.500,0 67 67
Faktor perkalian 20.000 88.477,6 61.160,3 -3000,0 43.500,0 77000,0 131.000,0 365.000,0 67 67
Faktor perkalian 10.000 -82.029,9 62.482,0 -298.000,0 -110.500,0 -78.000,0 -33.000,0 8000,0 67 67
N: Total jumlah kasus, SD: Standard deviasi

4
Tabel 2. Ringkasan Deskriptif dari Perbedaan Persentase Estimasi Hitung Trombosit menggunakan Apusan Darah Tepi dan Perhitungan Penganalisis untuk
Semua Kasus dan Kelompok Berbeda
Kelompok Metode Rerata SD Minimal Quartil Median Quartil Maksimum N* Jumlah dengan
Pertama Ketiga kesalahan yang
diterima (%)
Semua kasus Metode rasio trombosit/eritrosit 10,3 19,0 -31,5 -2,3 6,8 17,8 79,0 100 81 (81)
Faktor perkalian 15.000 5.9 18,5 -29,7 -4,2 2,4 12,8 76,1 100 86 (86)
Faktor perkalian 20.000 41,2 24,7 -6,3 27,8 36,5 50,4 134,8 100 18 (18)
Faktor perkalian 10.000 -29,4 12,3 -53,1 -36,1 -31,7 -24,8 17,4 100 25 (25)
Trombosit Metode rasio trombosit/eritrosit 13,3 21,2 -16,1 -1,3 7,4 28,9 65,4 29 21 (72,4)
<100.000/mm3 Faktor perkalian 15.000 18,9 22,3 -20,0 4,3 16,7 33,3 76,1 29 21 (72,4)
Faktor perkalian 20.000 58,6 29,7 6,7 39,1 55,6 77,8 134,8 29 2 (6,9)
Faktor perkalian 10.000 -20,7 14,9 -46,7 -30,4 -22,2 -11,1 17,4 29 17 (58,6)
Eritrosit Metode rasio trombosit/eritrosit 7,0 18,6 -31,5 -2,7 2,4 12,1 65,4 31 26 (83,9)
<4juta/mm3 Faktor perkalian 15.000 7,6 18,9 -29,7 -3,9 4,3 17,0 50,0 31 35 80,6)
Faktor perkalian 20.000 43,5 25,1 -6,3 28,1 39,1 56,0 100,0 31 3 (9,7)
Faktor perkalian 10.000 -28,2 12,6 -53,1 -36,0 -30,4 -22,0 0,0 31 9 (29,0)
Trombosit Metode rasio trombosit/eritrosit 11,0 21,6 -13,0 -0,7 4,3 17,2 65,4 15 12 (80,0)
<100.000/mm3 Faktor perkalian 15.000 19,2 17,5 -5,9 9,1 14,0 27,3 50,0 15 11 (73,3)
& Eritrosit Faktor perkalian 20.000 58,9 23,3 25,5 45,4 52,0 69,8 100,0 15 0
<4juta/mm3 Faktor perkalian 10.000 -20,6 11,6 -37,3 -27,3 -24,0 -15,1 0,0 15 8 (53,3)
Eritrosit 4juta - Metode rasio trombosit/eritrosit 10,3 17,1 -22,1 -1,7 9,0 17,4 61,9 67 55 (82,1)
6juta/mm3 Faktor perkalian 15.000 5,5 18,5 -26,0 -4,2 2,2 11,5 76,1 67 59 (88,1)
Faktor perkalian 20.000 40,7 24,7 -1,3 27,7 36,3 48,6 134,8 67 14 (20,9)
Faktor perkalian 10.000 -29,6 12,3 -50,7 -36,1 -31,9 -25,7 17,4 67 16 (23,9)
N : Total jumlah kasus, SD : standard deviasi

5
 Analisis komparatif menunjukkan bahwa metode dengan faktor perkalian
15.000 memiliki persentase tertinggi (86%) untuk angka kesalahan yang dapat
diterima pada keseluruhan kasus diikuti oleh metode trombosit/eritrosit (81%).
Metode dengan faktor perkalian 10.000 memiliki persentase rendah (25%) dan
faktor perkalian 20.000 memiliki persentase terendah (18%) untuk angka kesalahan
yang dapat diterima. Pada kelompok hitung trombosit rendah (<100.000/mm3),
keakuratan dari kedua metode trombosit/eritrosit dan faktor perkalian 15.000
adalah sama (72,4%) diikuti oleh metode dengan faktor perkalian 10.000 (58,6%)
dan terendah dengan faktor perkalian 20.000 (6,9%). Hitung eritrosit dan trombosit
rendah bersamaan dengan kelompok eritrosit rendah, akurasi tertinggi diperoleh
dari metode trombosit/eritrosit (83,9% dan 80%), diikuti oleh metode dengan faktor
perkalian 15.000 (80,6% dan 73,3%), kemudian diikuti oleh metode dengan faktor
perkalian 10.000 (29%, 53,3%) dan terendah oleh metode dengan faktor perkalian
20.000 (9,7%, 0%). Sampel dengan hitung eritrosit normal, akurasi tertinggi
(88,1%) diperoleh dari metode dengan faktor perkalian 15.000, diikuti dengan
metode trombosit/eritrosit (82,1%) sedangkan persentase yang terendah diperoleh
dari metode dengan faktor perkalian 10.000 dan faktor perkalian 20.000 (23,9%
dan 20,9%).
DISKUSI
Hitung trombosit manual pada apusan darah tepi sangat berperan penting
karena pemeriksaan estimasi hitung trombosit pada apusan darah tepi tetap tak
tergantikan bahkan di era alat hematologi otomatis. Hasil trombositopenia
berdasarkan alat hematologi otomatis perlu diperiksa ulang dan dikonfirmasi
dengan pemeriksaan apusan darah tepi. Pseudo-trombositopenia yang mungkin
disebabkan oleh faktor pra-analitik atau analitik seperti platelet clumping, satelit,
giant thrombocyte, eritrosit mikrositosis dan kontaminasi bakteri. Metode manual
untuk estimasi hitung trombosit berdasarkan apusan darah tepi yang memberikan
hasil paling akurat penting ditetapkan karena subjektivitas berkontribusi dalam
estimasi hitung trombosit. Standar baku untuk hitung trombosit adalah penilaian
flow cytometric trombosit menggunakan CD41 dan CD61. Pemeriksaan ini tidak
tersedia dalam laboratorium rutin sehingga Pathologist perlu membuat sediaan
apusan darah tepi untuk estimasi hitung trombosit manual.

6
 Penentuan faktor perkalian standar untuk estimasi hitung trombosit manual
sangat penting untuk mendapatkan hasil hitung trombosit yang akurat dan untuk
memastikan keseragaman dan objektivitas dalam menilai hitung trombosit dengan
metode apusan darah tepi. Penelitian ini menemukan metode dengan faktor
perkalian 15.000 diikuti dengan metode rasio trombosit/eritrosit menjadi yang
terbaik di antara beberapa metode penilaian estimasi hitung trombosit berbasis
apusan darah tepi. Peneliti yang berbeda menggunakan estimasi hitung trombosit
dengan menerapkan faktor perkalian yang berbeda pada hitung trombosit per LPI.
Abbey dan Nosanchuk menyarankan faktor perkalian 20.000 untuk mendapatkan
hitung trombosit. Penelitian Webb et al. menyarankan faktor perkalian 15.000.
Moreno dan Menko menyarankan faktor perkalian 15.000 dan 20.000.
Metode rasio trombosit/eritrosit yang dirancang oleh Brahimi et al. divalidasi
di penelitian ini. Metode rasio trombosit/eritrosit tidak memerlukan alat hematologi
otomatis untuk menentukan hitung eritrosit. Metode faktor perkalian 15.000 dan
rasio trombosit/eritrosit memberi estimasi yang cukup akurat untuk semua
subkelompok dan dapat bersifat konfirmasi. Metode faktor perkalian 15.000
terbukti berguna dalam memvalidasi estimasi hitung trombosit menggunakan
apusan darah tepi. Keuntungan tambahan dari metode faktor perkalian 15.000
dibandingkan dengan metode rasio trombosit/eritrosit adalah tidak memerlukan alat
hematologi otomatis dan dapat secara mandiri menilai hitung trombosit. Metode ini
dapat diaplikasikan pada laboratorium dengan sumber daya yang terbatas untuk
menilai hitung trombosit pada apusan darah tepi yang akurat tanpa perlu alat
hematologi otomatis dan dengan hasil yang dapat diandalkan dan dapat dipercaya.
Metode manual lain untuk estimasi trombosit pada apusan darah tepi
ditentukan dari faktor konversi yang berasal dari pemeriksaan beberapa apusan
darah tepi sesuai dengan protokol standar yang dipengaruhi oleh diameter bidang
lensa mikroskop yang sedang digunakan. Faktor ini mungkin sesuai untuk
mikroskop tertentu di mana perhitungan dilakukan. Setiap mikroskop yang
digunakan membutuhkan perhitungan faktor konversi untuk estimasi hitung
trombosit manual yang mungkin membutuhkan proses yang rumit. Tingkat
kesesuaian metode ini pada sebuah alat hematologi otomatis adalah ± 40%, nilai
yang jauh lebih tinggi/lebih rendah dari hitung trombosit yang sebenarnya.

7
Alternatif yang lebih baik dan layak adalah menggunakan faktor perkalian standar
dan seragam, berlaku untuk setiap mikroskop yang digunakan di laboratorium
hematologi di seluruh dunia. Metode dengan faktor perkalian 15.000 yang
digunakan dalam penelitian ini memiliki tingkat kesesuaian ± 25% sesuai dengan
rekomendasi CLIA.
Pentingnya metode manual tidak dapat diabaikan terutama untuk menentukan
hitung trombosit dalam banyak kasus walaupun aturan otomatisasi laboratorium
telah ditetapkan. Kebijakan laboratorium harus menetapkan metode yang
digunakan untuk memastikan hasil akurat.
KESIMPULAN
Estimasi hitung trombosit manual di bawah LPI pada apusan darah tepi
menggunakan faktor perkalian 15.000 memberikan hasil yang paling akurat dengan
alat hematologi otomatis, diikuti dengan metode rasio trombosit/eritrosit. Metode
ini sederhana dan mudah diterapkan serta memberikan estimasi cepat dan akurat
hitung trombosit pada apusan darah tepi.