SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Orang tua dari :
Dengan ini menyatakan KEBERATAN jika anak saya diberikan IMUNISASI MR
(MEASLES RUBELLA) dengan alasan:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3.
Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi (PD3I) maka saya akan bertanggung jawab terhadap anak saya dan teman
teman anak saya baik di lingkungan rumah maupun di lingkungan sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Boyolali, November 2021

Yang membuat pernyataan

(______________________________________)