SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang betanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________

Adalah orang tua/wali *) dari peserta didik yang bernama :

Nama : ________________________________________________
Kompetensi Keahlian : UPW/AP/TB/ *)
Kelas : ________________________________________________

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) Tahun Pelajaran 2021/2022 di SMK SMIP YPPT Bandung.
2. Jika mengijinkan , akan membekali anak saya dengan peralatan pribadi (hand sanitizer,
makan dan minum dari rumah) sesuai dengan protokol kesehatan yang diatur.
3. Jika Mengijinkan, akan memastikan anak saya dalam keadaan sehat dan tetap akan
menggunakan masker serta menerapkan protokol kesehatan baik di dalam maupun
diluar lingkungan rumah.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab serta tidak ada paksaaan
dari pihak manapun.

Bandung,.............Juni 2021
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

(……………………………………)

Catatan :

Coret yang tidak perlu *)

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang betanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________

Adalah orang tua/wali *) dari peserta didik yang bernama :

Nama : ________________________________________________
Kompetensi Keahlian : UPW/AP/TB/ *)
Kelas : ________________________________________________

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) anak saya untuk mengikuti Penilaian Akhir
Tahun (PAT) atau ujian kenaikan kelas secara tatap muka/luring Tahun Pelajaran
2020/2021 di SMK SMIP YPPT Bandung.
2. Jika mengijinkan , akan membekali anak saya dengan peralatan pribadi seperti hand
sanitizer, makan dan minum dari rumah menyesuaikan dengan protokol kesehatan
yang berlaku.
3. Jika Mengijinkan, akan memastikan anak saya dalam keadaan sehat dan tetap akan
menggunakan masker serta menerapkan protokol kesehatan baik di dalam maupun
diluar lingkungan rumah.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab serta tidak ada paksaaan
dari pihak manapun.

Bandung,.............Juni 2021
Orang Tua/Wali,

(……………………………………)

Catatan :

Coret yang tidak perlu *)